王平 （江苏省张家港市广和中西医结合医院妇产科 江苏张家港 215633）
【摘要】目的：探讨如何处理好剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩问题。方法：回顾性分析2008年1月1日至2012年12月31日我院收治的剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩的233例资料，统计5年间剖宫产率及疤痕子宫分娩情况，分析前次剖宫产两种腹壁切口对二次手术的影响及疤痕子宫再次分娩的两种方式比较。结果：5年间我院疤痕子宫剖宫产率有明显增加趋势，差异有统计学意义：腹壁伤口采用横切口的手术时间较纵切口时间长，腹壁粘连明显，差异有统计学意义，而术中出血、腹腔粘连二者差异无统计学意义；阴道分娩组产妇产后24小时出血量、平均住院日明显少于剖宫产分娩孕妇，差异有统计学意义；而两种分娩方式的产妇在新生儿窒息发生率、新生儿体重等方面比较差异无统计学意义。结论：首次分娩行剖宫产术的产妇考虑有可能二次妊娠分娩，尽量选择下腹部纵切口，子宫切口选择子宫下段横切口，对符合阴道分娩条件的疤痕子宫给予阴道试产机会。
【关键词】疤痕子宫 腹壁切口 阴道试产 剖宫产
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0020-02
近二十年来，由于剖宫产率的大幅上升，剖宫产术后再次妊娠分娩的比率也不断提高，有学者认为，剖宫产术后疤痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍[1],也日益成为产科临床突出的问题。我院近五年疤痕子宫再次分娩233例，就临床资料进行回顾性分析，旨在探讨如何更好恰当处理剖宫产术后再次分娩问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2012年12月，我院分娩总数2710例，剖宫产1290例，剖宫产术后疤痕子宫分娩233例，其中再次剖宫产分娩208例，阴道分娩25例，产妇年龄22～45岁，孕周36+5～41+3周，产次2～3次，已有二次剖宫产史3例，距离上次剖宫产时间最短者18个月，最长者20年。
1.2 方法
1.2.1 分娩方式 1.阴道分娩 孕妇坚决要求阴道试产，除瘢痕子宫外无其他剖宫产指征，本次妊娠距上次剖宫产手术时间超过两年，只有一次剖宫产史予阴道试产分娩；2.再次行剖宫产术分娩 疤痕子宫孕妇原则上孕38周后入院待产，完善检查及准备后择期手术，少数孕38周前如有产兆，检查胎儿成熟亦行剖宫产术。手术腹壁切口均剔除原疤痕进腹，子宫切口均采取子宫下段横切口。
1.2.2 根据前次剖宫产术不同腹壁切口进行分组，就手术时间、出血量、腹壁粘连、腹腔粘连等资料进行对比分析，腹壁粘连指腹直肌与前后鞘甚至腹膜、膀胱粘连，进腹困难；腹腔粘连指子宫原切口与临近组织和（或）大网膜和（或）肠管粘连。从208例再次剖宫产术病例中随机抽取30例，与25例阴道分娩病例就统计资料进行对照分析。
1.3 统计学处理 所得计量资料用（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用 x2检验,进行统计学分析。
2 结果
2.1 我院5年间剖宫产率基本持平，其差异无统计学意义，社会因素剖宫产率5年间有所下降，而疤痕子宫剖宫产率有明显上升趋势，5年间差异有统计学意义，见表1
2.2 208例再次行剖宫产术的腹壁切口均剔除原疤痕进腹腔，其中下腹部横切口70例，腹部纵切口138例，有3例第三次剖宫产，1例腹壁横切口，2例纵切口，采用横切口的手术时间较纵切口时间长，腹壁粘连明显，差异有统计学意义，而术中出血、腹腔粘连二者差异无统计学意义。见表2。
注：T1表示剖宫产手术开始至胎儿娩出时间；T2表示手术总时间。
2.3 两种分娩方式比较 阴道分娩组产妇产后24小时出血量、平均住院日明显少于剖宫产分娩孕妇，差异有统计学意义；而两种分娩方式的产妇在年龄、孕周、新生儿窒息发生率、新生儿体重方面比较差异无统计学意义。见表3。阴道分娩组有一剖宫产术后19年的产妇，B超示胎儿双顶径97mm，宫高及腹围之和148 cm，不顾医务人员的反对及劝解，坚决要求阴道分娩成功，新生儿体重达到4050g，并无子宫破裂、产后出血及新生儿窒息等异常情况发生。
表3 阴道分娩组与剖宫产组临床数据比较
3 讨论
3.1 在过去的20年，我国的剖宫产率从20%左右上升到40～50%，近年来剖宫产率上升的原因主要包括非医学指征剖宫产即社会因素以及前次剖宫产术后再次剖宫产剖宫产比例增加[2]，从表1可以看出，社会因素剖宫产占剖宫产分娩的主要部分，而瘢痕子宫再次分娩有明显逐年增加趋势。研究证明，过高的剖宫产率，放宽剖宫产指征，不但不能降低母儿病死率，反而影响母婴健康[3]，所以作为产科医生必须要有高度责任心，严格掌握剖宫产手术指征，严控社会因素剖宫产，合理恰当处理瘢痕子宫的再次妊娠分娩。
3.2 腹壁切口及子宫切口的选择 剖宫产腹壁切口一般包括下腹部横切口及纵切口，横切口虽然美观，但手术操作复杂，腹直肌剥离面大，缝合腹壁时将过度分离的腹直肌重新缝合起来，造成二次手术时由于腹直肌之间粘连及腹直肌与前鞘、腹膜粘连严重致手术操作困难，出血增加，对组织损伤大，解剖层次不清极易误伤膀胱，造成严重后果。本文结果显示，下腹部横切口二次手术的开腹时间及手术总时间均大于下腹纵切口，差异具有统计学意义。所以对于首次分娩行剖宫产术的产妇考虑有可能二次妊娠分娩，宜选择下腹部纵切口。而子宫切口尽量选择子宫下段横切口，因其沿子宫肌纤维的走向分离，此处肌壁簿，损伤小，缝合时易于对合，且子宫下段切口因有腹膜覆盖，术后与大网膜、肠管等较少粘连。很多文献将子宫下段横切口列为瘢痕子宫再次分娩阴道试产条件之一[4、5]，可见子宫下段横切口优于纵切口、倒T形切口等。
3.3 打破一胎剖宫产，须永远剖宫产观念，条件合适，给予瘢痕子宫产妇阴道试产机会分娩过程是产力、产道及胎儿等因素相互适应的动态进展过程，并非所有曾行剖宫产朮的妇女再孕后均须剖宫产，需视前次剖宫产朮式、指征、术后有无感染、再孕间隔时间、既往剖宫产次数及本次妊娠临产后产力、产道及胎儿相互适应情况等综合分析决定[6]，从相关文献可以看出，瘢痕子宫孕妇进行阴道试产的成功率可以达到80%以上[7、8]，本文没有研究阴道试产成功率，正因为害怕害怕瘢痕子宫破裂，医生及孕妇基本选择再次剖宫产，并没有认真筛选出可以进行阴道试产的孕妇，只有极少数坚决要求试产或已进入产程而无阴道分娩禁忌症的孕妇进行了阴道分娩，并在手术室分娩，以便有特殊情况及时处理，本文剖宫产术后19年的高龄产妇顺利分娩一巨大儿的事实，证明一胎剖宫产须永远剖宫产的观念是不完全正确的。从资料对再次剖宫产及阴道分娩统计数据来看，阴道分娩对母婴更有利，早有研究表明，剖宫产术后再次分娩试产与剖宫产相比利多弊少[9]。而子宫下段横切口阴道试产子宫破裂仅为0.1%～1.5%[10]，所以对于以下情况，应在严密监护下鼓励孕妇阴道试产：（1）距前次剖宫产时间超过2年。（2）上次手术切口为子宫下段横切口，且疤痕愈合良好，疤痕厚度达0.2～0.4cm。（3）前次剖宫产指征不存在，且除疤痕子宫外无新的剖宫产指征出现。（4）产妇及家属同意试产，医院具备随时手术、输血和抢救的条件，有二次及二次以上剖宫产史孕妇避免阴道试产。
参考文献
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论文作者:王平
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：子宫论文; 切口论文; 阴道论文; 腹壁论文; 疤痕论文; 统计学论文; 术后论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;