王华 袁作芝
（湖北民族学院附属民大医院麻醉科 湖北 恩施 445000）
【摘要】 分娩镇痛是现代文明产科的标志，反映了一个社会的文明程度。硬膜外分娩镇痛因镇痛效果确切，不影响产程等优点，已成为分娩镇痛的主要手段。但硬膜外分娩镇痛的产妇易发生体温升高，甚至发热（>38℃），给母体和新生儿带来诸多不利影响。本文就硬膜外分娩镇痛产妇发热的发生机制进行探讨。
【关键词】 硬膜外阻滞；分娩镇痛；发热
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0124-02
在医学疼痛指数中，分娩痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。分娩痛可导致产妇焦虑、抑制子宫收缩而延长产程；同时又可引起产妇过度通气、耗氧量增加，导致胎儿酸中毒。因此，WHO提出“分娩镇痛，人人有权享受”。而硬膜外分娩镇痛因镇痛效果确切、不增加剖宫产率等优点成为分娩镇痛最常用的方法[1]。
自1989年Luca Fusi等人[2]报道了硬膜外分娩镇痛的产妇易发生体温升高，甚至发热（>38℃）后，国内外就不断有研究发现硬膜外分娩镇痛与产妇发热的相关性[3,4]。然而，硬膜外分娩镇痛产妇发热的确切机制仍不明确，因此，尚缺乏有效的预防和治疗手段。下面就硬膜外分娩镇痛产妇发热的可能机制进行探讨。
1.体温调节
机体体温的稳定依赖产热和散热之间的平衡。研究发现[5]：硬膜外镇痛促进了寒颤的发生，加剧了产妇体温的升高。同时，硬膜外分娩镇痛后，产妇出汗阈值提高和疼痛缓解，从而散热减少[2,6]。Yue HL等人[7]发现：硬膜外分娩镇痛时，0.075%罗帕卡因较0.1%罗帕卡因更能降低产妇的平均体温。提示低浓度局麻药更少抑制产妇过度通气和出汗。Mantha VR等人[8]亦发现：与持续硬膜外分娩镇痛相比，硬膜外间断给药显著降低了产妇的发热率。这可能与给药间歇期能部分恢复机体散热相关。
因此，硬膜外分娩镇痛通过增加产热和减少散热来影响产妇的体温调节，从而造成体温升高，甚至发热。
2.阿片类药物效应
静脉注射阿片类药物能抑制机体的发热反应。如非妊娠志愿者静脉注射IL-2诱导发热后，再静脉输注芬太尼能显著抑制此种发热反应；但是，硬膜外给予芬太尼却不能抑制机体对IL-2诱导的发热反应[9]。类似的研究亦表明[10]：静脉注射瑞芬太尼能抑制硬膜外分娩镇痛产妇的体温升高。然而，一项大型的研究却发现[11]：行硬膜外布比卡因和芬太尼分娩镇痛的产妇，其发热率明显高于未行硬膜外分娩镇痛的产妇；而静脉注射纳布啡也未能降低硬膜外分娩镇痛产妇的发热。
因此，硬膜外给予阿片类药物并不能降低硬膜外分娩镇痛产妇的发热反应。而静脉注射μ型阿片受体激动剂却能抑制产妇的发热反应。因此，应考虑静脉注射阿片类药物对产妇体温的影响，必要时在体温低于发热阈值0.5℃时就开始干预。
3.炎症反应
近年来，大量研究证实[12-16]：炎症反应可能是导致产妇硬膜外分娩镇痛后发热的真正原因。硬膜外分娩镇痛常常与分娩期产妇发热的高危因素（初产妇、破膜时间长、频繁的阴道检查等）相关，从而诱发机体产生感染性炎症反应。此外，临床研究也发现[12]：硬膜外分娩镇痛的产妇，当其体温升高时，更易发生绒毛膜羊膜炎和胎盘炎症。基于以上感染性炎症反应的假说，Sharma SK等人[13]发现：预防性给予抗生素并不能降低硬膜外分娩镇痛产妇的发热率。因此，感染性炎症反应可能不是导致硬膜外分娩镇痛产妇发热的真正原因。
而随着研究的进一步深入，Riley LE等人[15]发现：硬膜外分娩镇痛后显著增加产妇的发热率；而无论行硬膜外分娩镇痛与否，产妇的胎盘感染率未见明显差异；但是，硬膜外分娩镇痛后发热的产妇，其血浆IL-6浓度在硬膜外镇痛前就已显著升高。类似的研究亦发现[16]：硬膜外分娩镇痛后发热的产妇，其血浆和脐带血IL-6浓度显著升高。更有研究证实[17]：产妇硬膜外分娩镇痛后的发热程度与血浆IL-6浓度成正相关。提示硬膜外分娩镇痛后发热的产妇，其体内的免疫反应在硬膜外镇痛前就已激活或潜在激活。那么，预防性抑制硬膜外分娩镇痛产妇的免疫反应能否抑制产妇发热呢？Goetzl L等人证实[14]：预防性注射大剂量糖皮质激素能够显著抑制硬膜外分娩镇痛产妇的发热；但同时也增加了新生儿无症状性菌血症的发生。而Wang LZ等
人[16]通过硬膜外给予小剂量地塞米松却有效的缓解了硬膜外分娩镇痛产妇的发热；同时也降低了产妇血浆中IL-6浓度。因此，硬膜外分娩镇痛产妇的发热可能与潜在的非感染性炎症反应相关。但是，产妇的这种非感染性炎症反应是起源于胎盘还是硬膜外腔？目前还不清楚，有待进一步研究来揭示。
综上所述，硬膜外分娩镇痛产妇的发热是多种因素共同参与的。其中，非感染性炎症反应发挥了关键性作用，同时，体温调节的改变、阿片类药物的应用等都影响了硬膜外分娩镇痛产妇的发热。
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论文作者:王华,袁作芝
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
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