【摘要】目的：探讨集束化护理策略在预防急性白血病化疗后肛周感染患者中的应用效果。方法：选择我院2017年1月到2018年12月，收治的急性白血病患者120例，按就诊时间的先后顺序随机分为对照组和观察组，每组60例。对照组：实施常规护理服务；观察组：实施集束化护理服务。结果: 两组患者及家属在护理满意率方面进行比较，观察组98.33%优于对照组86.67%，并存在一定差异性，具有统计学意义（P＜0.05）。
两组患者在肛周感染发生率方面进行比较，观察组3.33%低于对照组18.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在住院时间、住院费用、健康知识掌握率方面进行比较，观察组的住院时间与住院费用均少于对照组，且健康知识掌握率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论: 集束化护理策略能够有效降低急性白血病化疗后肛周感染的发生率，缩短住院时间，提升护理服务质量，值得推广。
【关键词】急性白血病；集束化护理策略；预防；化疗; 肛周感染
Apply bundles of care strategy to prevent perianal infection that acute leukemia patients suffer after chemotherapy
[Abstract] Objective To study the application effectiveness of bundles of care strategy to prevent perianal infection that acute leukemia patients suffer after chemotherapy. Methods 120 acute leukemia patients, treated in our hospital from Jan. 2017 to Dec. 2018, were chosen and randomly divided into control group (n=60) and observation group (n=60) as per the sequence of receiving treatment. The patients in control group were given routine nursing care, while the patients in observation group were given bundles of care. Results by comparing the two group patients’ and their relatives’ satisfaction about nursing, the observation group of 98.33% outweighed the control group of 86.67%, and there was certain gap to endow statistics significance (P<0.05).
By comparing the chance that perianal infection occurred between the two groups, the observation group of 3.33% is lower than control group of 18.33%, which gap owned statistics significance (P<0.05). By comparing the aspects of inpatient time, expense and the ratio of knowledge on health between the two groups, the observation group spent less inpatient time and expense than control group, but higher ratio of knowledge on health, which gap owned statistics significance (P<0.05). Conclusion the bundles of care strategy worth promotion as it is able to reduce perianal infection rate significantly that acute leukemia patients suffer after chemotherapy, shorten inpatient time span, and improve nursing car quality.
[Key Words] acute leukemia; bundles of care strategy; prevention; chemotherapy; perianal infection.
急性白血病（acute leukemia，AL ）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，是全球15种常见恶性肿瘤之一[1]。急性白血病起病急，病情发展迅速，严重威胁到人类的健康，危及生命。急性白血病一般采用化学药物治疗及造血干细胞移植，但在治疗过程中会导致患者机体免疫能力下降，从而增加感染机率[2]。据相关报道：急性白血病感染率和发病率均高于其他血液病患者，感染率为48.6%~81.6%，其中肛周感染发病率为6.7%~36.6%，且极易复发，复发率31%[3]。一旦发生肛周感染且处理不当，极易引起全身感染和败血症，所以肛周感染的预防至关重要。集束化护理策略(bundles of care)是集合一系列循证基础的治疗和护理措施，来处理某种难治的临床疾患的方法[4]。为了保证急性白血病患者整体治疗效果，我们将集束化护理应用于急性白血病化疗后患者的护理中，观察其对肛周感染发生率的预防效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2017年1月至2018年12月我院120例急性白血病患者，根据不同护理方案，按就诊时间的先后顺序根据随机数字法将其划分2组，各组60例。
对照组：男性40例，女性20例，年龄19至63岁，平均年龄（46.32±8.52）岁；急性髓系白血病37例，急性淋巴细胞白血病23例。
观察组：男性38例，女性21例，年龄19至62岁，平均年龄（46.38±8.50）岁；急性髓系白血病36例，急性淋巴细胞白血病24例。两组一般资料相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：①均为急性白血病患者；②家属签订研究同意书；
排除标准：①对药物过敏者；②中途退出治疗者；③意识障碍；④精神系统疾病；⑤抵触本研究患者。
本研究已经获得我院伦理会批准。
1.3 方法
1.3.1 对照组：实施常规护理服务：（1）由于长时间化疗，会导致患者出现恶心呕吐等各种不适症状，所以护理人员要先与患者建立好感情，倾听其对身体状况的描述。（2）护理人员合理安排患者饮食，食用较为清淡的食物，保证机体每日摄入营养，电解质处于平衡状态。（3）护理人员告知患者多饮水，以免发生便秘的情况，告知患者便后用温水冲洗，擦干，可根据适当情况再涂抹药膏，以免发生肛周感染情况。
1.3.2 观察组：在与对照组常规护理的基础上，实施集束化护理管理策略：
（1）成立集束化护理实施小组15人，由护士长及科室护理人员组成，制定急性白血病化疗后预防肛周感染护理措施培训方案。以讲座的形式培训责任护士掌握急性白血病肛周感染皮肤护理的新进展，肛周感染的分期及临床专科知识，提高护理人员对急性白血病肛周感染患者的重视与专业护理知识。
（2）健康教育 入院评估患者的现状及病史，询问患者既往是否有肛周疾病，如：痔疮、肛裂，或者有便秘史，评估患者发生肛周感染的风险，并分为感染高危组与低危组，如实做好登记。根据患者及家属的文化程度实施健康宣教，详细介绍化疗药物的作用和可能出现的不良反应、并发症、防治措施以及预防肛周感染的重要性，尤其是初诊诱导缓解的患者，化疗相关知识缺乏，预防感染意识差，责任护士一定要反复宣教，不断强化[5]。告知患者肛周感染是急性白血病患者化疗后常见的一种并发症，指导患者入院后要及时保护肛周，发现肛周有瘙痒或者任何不适，不要隐瞒，及时告知医护人员，积极采取措施进行治疗。在病区主任和护士长的指导下制作预防肛周感染的宣传册悬挂于病房走廊。定期组织患者召开急性白血病化疗后预防肛周感染的健康宣教座谈会。
（3）饮食护理 入院后：指导患者合理饮食，不吃生、冷、坚硬及不洁食物，饭前便后均用免洗消毒液清洗消毒双手，不吃隔夜食物，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。建议水果去皮后食用。餐具要消毒后方可使用。化疗期间：嘱患者多饮水，每日2000-3000ml；进高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，避免辛辣、刺激食物。对不能进食的患者遵医嘱适当予肠外营养支持。
（4）肛周皮肤的护理 指导患者养成定时排便的习惯，防止发生便秘、肛裂致肛周感染。责任护士每日询问患者排便情况，如有便秘或者2天以上未解大便，及时通知医生，遵医嘱合理用药（如：开塞露）。大便后及睡前应及时清洗肛周，告知患者应选择舒适、柔软的厕纸及棉质内裤，每日更换内裤一次，保持肛周皮肤清洁干燥。每日用1：5000的高锰酸钾温水坐浴2-3次，每次15-20分钟。若患者有痔疮或肛裂，可使用痔疮栓进行治疗。责任护士应每日查看患者肛周皮肤黏膜情况，查看有无红、肿、硬结等现象发生，填写“预防肛周感染监测表”，做好肛周感染的预防工作。
（5）运动指导 能下床的患者，可在病房适当运动，每日3次左右，以患者的舒适度为主；不能下床的患者，指导定时翻身，每天顺时钟按摩下腹部2-3次，每次10-15分钟，促进肠蠕动。
（6）保护性隔离 化疗后7-10天患者进入骨髓抑制期，白细胞低于0.5×109/L时更易发生肛周感染。此时应遵医嘱使用升白药物，也可予保护性隔离措施，可将患者调至1到2人间，每日适当通风，保持空气清新，温湿度适宜，限制探视；加强生活护理，加强病房消毒与管理，有条件者可入住层流病房。医护人员、患者及家属均应使用免洗消毒液，加强手卫生管理，防止交叉感染。医护人员应严格无菌操作，在操作前、操作后七步洗手法洗手，并且必须严格要求自己做好各项工作，为病人提供一个安全、舒适的治疗环境，减少病人在化疗后的感染机率。
（7）心理护理 急性白血病患者住院时间长，住院费用高，而且化疗后容易发生很多并发症，此期患者情绪易低落应做好心理护理。医护人员应多关心、体贴患者，耐心倾听患者的主诉，鼓励患者诉说内心感受，教会其自我排解方法，介绍既往治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。告知患者家属给予亲情上的支持，多鼓励患者，让患者感受到各方面的温暖与关怀。定期开展血液内科心理健康知识培训，提高护士沟通技巧，培养护士敏锐的观察力，及时发现患者的心理变化并及时给予疏导。
（8）感染的护理 一旦患者肛周出现感染，责任护士应每班交接患者肛周皮肤情况，并做好记录。常规请肛肠科医生会诊，行相关检查，如病情危重复杂，可开展MDT团队诊疗，改善患者的就医体验，促进患者早日康复。如有皮肤感染患者请皮肤科医生会诊。遵医嘱行肛周拭子培养＋药敏，科学合理用药；同时，做好局部抗感染治疗，具体方法：可用0.5%络合碘棉球进行擦拭，每日3~4次；还可以进行微波照射治疗，保持病灶处的干燥，清洁；根据实际情况进行药浴，控制感染范围。肛周疼痛的患者应给予疼痛护理，根据疼痛程度填写疼痛评分表，并班班交接。每日进行换药的同时，可给予1%利多卡因湿敷，并遵医嘱予疼痛镇定，换药时动作要轻柔[5]。
1.4观察指标
对比两组患者的住院时间、住院费用、健康知识掌握率，患者的健康知识掌握率采用自制测评表，主要考查疾病治疗相关知识及护理的注意事项。并对患者出现肛周感染发生率做好记录，其中肛周感染的评判方法为：肛门周围出现红肿热痛，且行常规触诊、查肛，部分患者行超声检查确诊[6]。患者出院时发放护理满意度调查表，调查表参照文献[7]并结合本院实际情况修改制定，让患者及家属对此次护理服务开展评价。共计10题，满分为100分，根据得分情况分为非常满意90-100分、满意70-89分与不满意70分以下。 满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用 t 检验计数资料以率表示，采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 对比两组患者的住院时间、住院费用、健康知识掌握率
两组患者在住院时间、住院费用、健康知识掌握率方面进行比较，观察组的住院时间与住院费用均少于对照组，且健康知识掌握率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1
2.2 对比两组患者肛周感染发生率
两组患者在肛周感染发生率方面进行比较，观察组3.33%低于对照组18.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2
2.3 对比两组患者及家属护理满意率
两组患者及家属在护理满意率方面进行比较，观察组98.33%优于对照组86.67%，并存在一定差异性，具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表3
讨论
白血病临床症状表现为白细胞与前体细胞指标升高，虽然白血病发生率不高，但是此疾病有着非常高的死亡率[8]。当前，临床中急性白血病患者多选择药物化疗，此方法能够有效的杀灭患者体内的白血病细胞，让患者的临床症状得到有效改善，多数患者能够在治疗后保持稳定状态，但是药物化疗治疗过程中会导致患者的正常细胞被杀灭，从而导致患者的各种不良反应及并发症。其中，最常见的是出现免疫抑制和粒细胞缺乏，导致患者机体免疫力不断下降，从而出现高热现象，甚至还引发口腔、皮肤与肛周边感染情况，这对患者治疗积极性有一定影响[9]。临床实践表明，加强对急性白血病化疗患者的护理，可在一定程度上降低相关并发症的发生。相关文献报道也指出，对此类患者实施集束化护理，可显著降低化疗后肛周感染的发生率[10]。本研究结果中，观察组患者的肛周感染发生率为3.33%，低于对照组的18.33%，由此证实，集束化护理对预防急性白血病化疗后肛周感染具有显著作用。
随着人们物质生活水平的提高，人们对护理服务要求逐渐升高，常规的护理服务已经无法满足临床需求[11]。从而我院研发集束化护理服务，该护理模式是基于循证医学理论而衍生出来的一种综合护理模式，主要针对某类或某例病人实施的一种干预对策，当中的任何一个元素均经临床证实能够改善病人预后。该护理模式具有较高的专业性及科学性，因其采用循证护理为依据，将患者病情与临床护理经验相结合，为患者制定相应的护理措施，提高护理针对性的同时进一步提高护理质量。此护理模式在急性白血病化疗患者临床护理中的应用优势主要体现在于：（1）通过一系列具体化、标准化护理措施有效提高患者机体免疫力从而降低急性白血病化疗后肛周感染率；（2）肛周感染是急性白血病患者常见的并发症之一，患者常会因为肛周感染和炎症反应而致肛门周围出现红、肿、发热和疼痛现象，严重时影响患者的排便排尿导致坐立不安，甚至夜不能寐，在影响治疗效果的同时，也给患者带来身体、心理及经济的压力，从而增加了患者的痛苦[12-13]，因此对急性白血病病人化疗后肛周感染的积极治疗和有效护理是提高患者生存质量的关键。本研究中集束化护理策略不仅提高了患者生活质量，还减少了患者住院天数从而降低了患者的住院费用。本研究结果中，观察组的住院时间与住院费用均少于对照组；（3）通过健康宣教及健康讲座增强患者对疾病健康知识掌握程度。本研究结果中，观察组的健康知识掌握率为93.33%，明显高于对照组的76.67%；（4）本研究通过医护人员有效的沟通和科室定期开展心理健康知识培训，能有效促进护患关系，减轻患者心理负担，提高患者依从性，从而提高护理满意度；本研究结果中，观察组的护理满意率为98.33%，优于对照组的86.67%。
综上所述：集束化护理策略对预防急性白血病化疗后患者出现肛周感染有一定临床价值，还可减轻患者痛苦，增强治疗信心，值得推广。
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论文作者:谭金齐，王灿飞*
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/2
标签：患者论文; 白血病论文; 白血论文; 对照组论文; 病患者论文; 统计学论文; 两组论文; 《中西医结合护理》2019年第05期论文;