李科翔
湖南省株洲市妇幼保健院儿科 412008
【摘 要】川崎病是一种临床常见的发热出疹性疾病，近年来有发病增多的趋势。本文主要就川崎病的流行病学、主要表现和常见治疗方法进行回顾性总结，并对耐药川崎病的治疗提出看法。
【关键词】川崎病；流行病学；回顾性
川崎病（Kawasaki disease，KD）又名皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种免疫机制介导的全身血管炎综合征，为儿科较为常见的发热出疹性疾病。其免疫性血管炎症反应易致冠状动脉病变（Coronary artery lesions，CAL），目前已经成为最常见的小儿获得性心脏病[1]。近些年来，基层儿科医师对于KD的认识逐年提高。
本文收集2010年1月至2015年11月，近6年间来我院住院治疗的37例川崎病患儿，对其疾病的发病特点、时间分布、治疗效果等进行回顾性分析，现将结果报告如下，供临床参考。
1 材料与方法
1.1 临床资料 2010年1月至2015年11月期间，我院儿科收治川崎病患儿共计37例，各年度分别为：6例、、3例、5例、7例、8例、8例。
1.2 诊断标准 美国心脏病学会2001年制定的川崎病诊断标准[2]：发热5天以上，伴有下列5项中至少4项：①四肢变化，急性期掌趾红斑，手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮；②多形性皮疹；③不伴有渗出液的双侧无痛性眼球结膜充血；④口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫性发红，草莓舌；⑤颈部淋巴结肿大（直径≥1.5cm）。所有病人均符合以上临床诊断标准。
1.3 治疗方法 病人均采用中等剂量阿司匹林口服+静脉注射丙种球蛋白（IVIG）的治疗方法，如有IVIG无反应表现则加用糖皮质激素甲泼尼龙。阿司匹林是治疗KD的首选药物，长期以来与大剂量IVIG联合应用于KD的治疗。中剂量阿司匹林30-50mg/（kg*d），分2-3次口服，热退3天后减量，逐渐减至3-5mg/（kg*d），维持6-8周；如有冠状动脉损害，则口服至冠状动脉病变恢复正常。静脉注射丙种球蛋白在KD急性期的大剂量应用，是目前公认的有效治疗方法。本文观察对象主要采用静脉注射丙种球蛋白1g/（kg*d）×2天与阿司匹林联用的治疗方法。IVIG无反应是指KD病程10d内使用大剂量IVIG治疗36h后仍有发热，体温仍超过38℃者；或给药2～7 d后再发热并伴至少一项川崎病的主要临床特征者。大约有10-15%的川崎病病例属于这种类型，这部分患者更容易发生冠状动脉病变。本文对于无反应型病例采用IVIG追加+静脉注射甲泼尼龙的治疗方法。使用方法是甲泼尼龙2 mg/（kg*d）×3天静滴，后改用甲泼尼龙1.5 mg/（kg*d）口服，逐渐减量，连用6-8周。
2 结果
2.1 临床表现
2.1.1临床症状与合并症 37例KD患者均有发热，平均发热时间为6.6±2.0天；皮肤多形性皮疹10例（占27.0%）；颈淋巴结肿大19例（占51.4%）；球结膜充血33例（占89.2%）；口唇潮红、皲裂31例（占83.8%）；杨梅舌36例（占97.3%）；急性期手足肿胀19例（占51.4%）；恢复期出现指（趾）端膜状脱皮13例（占35.1%）；卡介苗接种疤痕部位红肿5例（占13.5%）。37例KD患者中，合并其他疾病13例，其中合并支气管肺炎8例，合并腹泻6例，合并腮腺炎1例。2例病人病程初期被误诊为其他疾病，1例被误诊为急性腹膜炎，1例被诊断为急性淋巴结炎。住院天数最高13天，最低5天，平均8.8天（8.8±2.2）天。
2.1.2 血WBC和CRP 血常规检查，WBC最高31.79×109/L，最低9.85×109/L，WBC升高34例（占91.9%），平均WBC计数（19.58±6.34）×109/L；CRP最高值172mg/L，CRP增高（＞10mg/L）21例（占56.75%），升高的CRP数值平均为63.8±42.8mg/L。
2.1.3 超声心动图 本组37例中，有26例病人在急性期（发病1个月内）行超声心动图检查，发现无冠脉病变（CAL）21例（占80.8%），合并CAL共5例（占19.2%）。合并CAL病人均表现为冠状动脉扩张（0-3岁冠脉≥2.5mm），未发现冠状动脉瘤改变，其中双侧冠状动脉受累4例（占80%），单侧冠状动脉受累1例（占20%）。
2.2 病例的年度分布 2010年6例（占16.2%），2011年3例（占8.1%），2012年5例（占13.5%），2013年7例（占18.9%），2014年8例（占21.6%），2015年8例（占21.6%），见图1。
3.讨论
川崎病作为一种免疫机制介导的全身血管炎综合征，为儿科较为常见的发热出疹性疾病。基层儿科医师对于KD的认识逐年提高，典型病例不难诊断。本文中有2例病例在其他科室诊断为腹膜炎或淋巴结炎，经儿科会诊后很快确诊为川崎病，接受系统治疗后效果良好。
3.1 发病情况 近年大量调查报告显示KD发病率有增高趋势，本组资料显示我市2011年至2015年的KD发病例数逐年增多。KD全年均可发病，但不同地区发病季节存在差异性，我国北京市、上海市、四川省、广东省、江苏省、陕西省等流行病学调查显示发病高峰多见于春夏季[3]，但本组病人缺少典型季节分布特点。本病多见于儿童，本组病人无新生儿发病患者，主要3岁以下患儿发病最多，计31例，占83.8%，与广州报告结果相似[4]，性别特征上，男孩明显多于女孩，本病例男女性别比3.11：1。
3.2 KD的临床表现 KD的临床表现呈多样性。本组病人均存在发热，杨梅舌发生率最高，其次为球结膜充血，其他临床表现发生率依次为口唇潮红皲裂、颈淋巴结肿大、急性期手足肿胀、恢复期出现指（趾）端膜状脱皮、皮肤多形性皮疹。卡介苗接种疤痕部位红肿较少出现，但在其他发热性疾病中未见卡疤红肿的现象，故此表现对川崎病的诊断特异性很高，可认为具有早期诊断价值。实验室检查中，血WBC、CRP增高明显，符合各类文献报道，临床工作中应注意和感染性血象增高相鉴别。KD最严重的并发症之一是发生CAL，本组病人CAL发生率为19.2%，低于国内报道数据，与2010年韩国的报道相似[5]。
3.3 KD的治疗效果 KD的治疗，主要采取阿司匹林和大剂量IVIG的联用用药。阿司匹林具有抗炎、抗血小板凝集作用，目前在使用剂量、使用时间和方法等问题上仍存在一些争议。美国通常应用80-100 mg/（kg*d），分4次口服。而大剂量阿司匹林可抑制血管内皮细胞合成前列腺素，反而促使血小板聚集形成血栓，并可损伤肝细胞[6]。日本、台湾、韩国等推荐中等剂量阿司匹林用法。本文均使用的中等剂量阿司匹林的用法，即30-50mg/（kg*d），分2-3次口服，热退3天后减量，逐渐减至3-5mg/（kg*d），维持6-8周。大剂量IVIG不仅能迅速缓解症状，还能减少冠状动脉病变的发生，是治疗KD的基础药物。20世纪80年代应用IVIG一般为小剂量400mg/kg×5天，经过大量的临床研究，目前国际上推荐IVIG单次剂量2g/kg，10-12小时输入。但国内对IVIG应用剂量仍没有统一的标准。有研究认为，使用静脉注射丙种球蛋白1g/（kg*d）×2天，与单剂量2g/（kg*d），治疗川崎病的近期疗效相当[7]。本文37例患儿中，34例接受了大剂量IVIG的治疗。在接受了阿司匹林和大剂量IVIG的患儿中，29例效果明显，在用药24小时内体温即降至正常；有5例对IVIG无反应，发生率14.7%。近年来，IVIG无反应型KD的发生率有明显升高趋势，美国一项研究显示，圣地亚哥地区2006年IVIG无反应型KD发病率高达38.3%[8]。本文观察对象中，有5例对IVIG无反应，发生率13.5%。IVIG无反应型KD的治疗，目前仍无统一标准，治疗方法主要有：IVIG追加治疗、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、乌斯他丁等。本文对于无反应型病例采用IVIG追加+静脉注射甲泼尼龙的治疗方法。Ogata等的研究认为，IVIG追加+静脉注射甲泼尼龙（IVMP）是IVIG无反应型KD有效而安全的治疗方法[9]。Jibiki同样认为，IVIG+激素治疗IVIG无反应型KD是安全的，较单独使用IVIG追加或者单独使用激素治疗，其CAL发生率更低[10]。本文5例患者均采用追加IVIG+IVMP的治疗方案，均能迅速的缓解发热、皮疹等临床症状。糖皮质激素能加重KD本身的血液高凝状态，其应用于KD 的治疗一直存在争议。本病例使用IVMP后，均出现了血小板增高的情况，但经口服抗血小板凝集药物，均能较快的缓解，从目前门诊追踪的情况来看，亦没有出现长期血液高凝，或冠状动脉病变情况。
参考文献：
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论文作者:李科翔
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：川崎论文; 阿司匹林论文; 冠状动脉论文; 剂量论文; 静脉注射论文; 儿科论文; 病例论文; 《航空军医》2016年第1期供稿论文;