陈昭英 梁河 杨力 蒙光义 龚小玲 包国宏 黄朝帅 温群
广西玉林市第一人民医院 广西玉林 537000
摘要：对于烧伤患者来说，其临床救治工作比较复杂，涉及创面、急救、营养、心理、复苏、康复和感染等。现阶段，营养支持乃中度以上烧伤患者的一种常见治疗手段，有助于确保患者机体营养补给充足，同时还能起到增强患者机体免疫力和抵抗力、促进病情恢复以及提高预后效果的作用。诸多研究表明，在烧伤患者的常规治疗工作当中合理采用一种适宜的营养支持疗法，可有效促进其创面愈合，增强机体免疫力，提高病情控制效果。反之，若患者存在有营养不良的情况，将会延缓其创面愈合的速度，降低机体抵抗力，从而导致患者更加容易出现感染等严重并发症，并能有效降低其预后效果。对此，予以患者合理且有效的营养支持，可确保烧伤患者机体营养摄入的充足，并能由此起到提高其临床救治效果的作用。临床医师在对烧伤患者进行对症治疗之时，需要考虑对其辅以合理的营养支持治疗，方可显著提升临床疗效，加快烧伤创面愈合的速度，促进预后改善。本文通过对严重烧伤患者应用营养支持疗法的临床效果进行综述，为严重烧伤患者合理应用营养支持疗法提供参考依据。
关键词：营养支持；感染；严重烧伤；创面愈合
[Abstract] for the burn patients，the clinical treatment is complicated，involving the wound，first aid，nutrition，psychology，resuscitation，rehabilitation and infection.At this stage，nutritional support is a common treatment for patients with moderate or above burn.It helps to ensure adequate nutrition for patients，and can also enhance immunity and resistance，promote recovery and improve prognosis.Many studies have shown that rational use of a suitable nutritional support therapy in the routine treatment of burn patients can effectively promote wound healing，enhance body immunity and improve disease control effect.Conversely，if the patient has malnutrition，it will slow down the speed of wound healing and reduce the body resistance，resulting in more serious complications such as infection and can effectively reduce the prognosis.For this reason，reasonable and effective nutritional support for patients can ensure adequate intake of nutrients in burn patients and play a role in improving their clinical treatment effect.When clinicians treat symptomatic treatment of burn patients，it is necessary to consider their reasonable nutrition support treatment，which can significantly improve the clinical efficacy，accelerate the healing speed of burn wounds，and improve the prognosis.This article reviews the clinical effect of nutritional support therapy for severely burned patients，and provides reference for rational application of nutritional support therapy in severely burned patients.
前言
当营养摄入充足时，人体的机体能够得到有效的维护，且其生存质量也会显著提高，营养是机体中各组织器官功能和修复的一个重要物质基础[1]。上世界六十年代开始，人们将肠内营养和肠外营养这两种营养支持疗法应用于临床治疗中，并且，在经过多年的不断研究和探索后，营养支持疗法在代谢理论、输液方式以及营养制剂等方面上都发生了较大的转变。现阶段，临床又提出了生态营养和免疫营养治疗理论，把治疗目标转变成了通过控制炎症以及调节免疫等来对患者的机体营养状态进行改善，以有效提高其预后，促进病情恢复[2]。严重烧伤救治乃一个十分复杂且庞大的工程，不仅涉及营养、急救、感染和复苏，同时还涉及患者的心理以及后期的康复治疗[3]。有文献报道，除急救外，其它方面疾病救治的临床效果都和营养支持有着比较高的相关性[4，5]。严重烧伤患者予以正确且合理的营养支持治疗，可有效促进其创面愈合，增强机体免疫力，缩短住院治疗时间，提高临床疗效，改善预后[6]。对此，本文将重点分析营养支持疗法在严重烧伤患者中的应用效果，进行如下综述。
1 营养支持分析
当人体的机体在发生严重烧伤疾病之后，其机体的最大器官，也就是皮肤，将会发生毁损，且会累及免疫系统、心理状态、各脏器、胃肠道功能和神经内分泌系统[7，8]。因此，临床在对烧伤患者进行治疗之时，需要采取整体系统疗法，也就是从创面处理、抗休克、营养代谢支持、心理治疗、抗感染和康复治疗等方面出发，对患者施以整体的协调治疗，从而有助于改善患者的心理状态，促进病情恢复[9]。这就需要临床医师站在一个整体的高度上，充分考虑患者的生理和心理状态，以及机体组织器官功能的损害程度，以为患者制定出一种合理且安全有效的治疗方案，方能充分展现烧伤患者系统救治的核心理念[10，11]。此外，临床医师还应做到明察秋毫，审时度势，根据患者病情的变化，对其整体治疗方案作出适当的调整，以进一步提高患者治疗的效果。
目前，临床在对烧伤患者的营养状态进行评价时，可采取多种手段，其中应用最广泛的是通过检测患者的内脏蛋白质，来对其营养状态进行评估[12]。白蛋白水平的变化情况能反映出患者机体在短期内的能量平衡和营养水平的变化[13]。因烧伤患者处于一种应激状态，对能量的需求显著增加，因此对于接受短期营养支持治疗的患者来说，临床医师需要根据其自身的经验，对患者能量的需求量进行估算[14]，但对于接受长期营养支持治疗的患者来说，就应当采取Harris-Bcnedict评估法[15]准确计算患者对能量的需求量。相关研究表明，采取间接能耗测定法评估呼吸功能不全患者对能量的需求，同时将器官功能不全评分以及健康状况评分用于评价系统中进行校正，获得的结果更加准确，且其也能将患者对能量的消耗准确的反应出来[16]。但对于合理计算烧伤患者能量代谢的方法，则依旧还在不断的探索和研究中。向烧伤患者提供一种最佳的营养支持疗法，不仅能有效减少其机体代谢消耗，还能提高感染控制的效果，增强机体免疫力，加快烧伤创面愈合的速度，促进病情早日恢复[17]。因炎症感染、应激和缺血缺氧等可引发胰岛素抵抗以及糖代谢调节失控，对于危重患者来说，充足的能量补给对于其病情的恢复来说尤为重要。应当选择比值与剂量均适宜的胰岛素/极化液对烧伤患者进行治疗，可及时补充其机体所需的葡萄糖，纠正高血糖症状[18，19]。通过肠道内喂养，可增强患者胃肠道微循环功能，避免肠道黏膜受损，降低上消化道出血发生率。脂肪的作用在于维持机体的正常生长发育以及功能，可补充机体所需的脂溶性维生素[20]。有报道称，选择含合生元制剂对患者施以肠内营养治疗，能有效促进其炎症反应缓解，降低血浆中毒素水平，并由此达到控制感染的目的[21]。在创面修复的过程当中，予以患者维生素C，并控制用药量大于正常量，可加快其创面愈合的速度[22，23]。
2 烧伤的其它治疗手段分析
烧伤治疗中，抗感染、营养支持、创面修复、抗感染和康复这几者间相互关系，且相互影响，能对烧伤患者的整体疗效产生一定的影响[24]。其中，营养支持以及复苏乃缓解缺血缺氧性损伤以及过度炎症反应的两种重要治疗手段，而不恰当的复苏和营养治疗则能引发创面进行性加深的情况，并能导致机体内环境紊乱以及免疫功能衰退等，情况严重时，亦可引发多脏器功能衰竭亦或者是侵袭性感染等[25]。合理的代谢营养支持是维护人体肺功能的关键，而营养代谢也依赖肺脏气体交换。通过予以患者高糖，能提高其机体中的CO2生成量，从而有助于增加通气量[26]。高蛋白能提高通气驱动力，但过量的脂肪和蛋白则能在一定程度上增加患者的通气负担。对于吸入性损伤患者来说，往往需要接受呼吸机支持治疗，对于呼吸机治疗时间＜1w的患者，可予以一般营养支持治疗[27，28]。但对于长时间呼吸机支持治疗的患者来说，其临床特征主要是高代谢和蛋白质丢失[29]。过氧化亚硝酸盐分解催化剂WW-85可抑制感染性休克微循环以及烟雾吸入性损伤患者病情的进展。除了补充能量之外，还应予以患者水、糖、电解质、脂肪以及蛋白质等营养元素。若胃肠功能正常，应选择肠内营养支持治疗，若难以负荷，需采取肠内联合肠外营养的方式[30]。但要注意不要摄入过量的糖和水分，以免引发高碳酸血症以及肺水肿。对于肺功能不全的患者来说，应选择长链脂乳以及中链脂乳，以有效减轻其呼吸负荷[31]。
烧伤感染最常见的是细菌或真菌感染，对于重度烧伤患者来说，要加强对其进行抗感染治疗的力度，在予以患者适宜抗生素治疗的同时，对其辅以营养支持治疗，能有效避免细菌毒素进入到血液当中，并能显著减轻患者的应激反应[32]。因烧伤创面上有渗出液以及变性坏死组织，加之患者的皮肤屏障功能受到损伤，且有血液循环障碍的情况，使得病原微生物更加容易侵入，从而在一定程度上增加了其感染发生的风险[33]。选择含乳酸菌合生元对患者施以早期肠内营养治疗，可显著改善其内毒素血症。对于严重烧伤患者来说，其可能存在有肠黏膜屏障功能障碍的情况，使得肠内毒素和细菌移位，进而引发了肠源性感染[34]。予以早期肠内营养支持治疗，能加快胃肠蠕动，促进肠上皮细胞生长和修复，且有助于提高肠上皮功能以及结构的完整性，避免肠黏膜通透性增高，维持良好的机械屏障功能。相关资料中提及，聚盐酸己双胍能显著提高动脉直径，改善功能性血管密度，并由此起到抗菌以及改善肌肉灌注的作用。对严重烧伤患者施以营养治疗（添加特定营养素），能有效减轻其炎症反应。现阶段，卡巴胆碱属于是一种临床上比较常见的胆碱能受体激动剂，具有良好的提高小肠吸收以及胃排空能力的作用，当严重烧伤患者无法经静脉注入液体时，可对其施以卡巴胆碱联合葡萄糖电解质治疗，以有效促进其小肠吸收，提高胃排空能力[35]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有报道称，对烫伤患者施以早期肠内免疫营养治疗，能显著改善其肠黏膜屏障功能，加快全身炎症反应缓解的速度。
3 总结与展望
由于重度烧伤能够引发机体的病理和生理性改变，临床需要注重对烧伤患者进行营养支持治疗。对烧伤患者进行综合治疗时，对其辅以最佳的营养支持治疗，可起到增强疗效、促进烧伤创面愈合、减少并发症发生风险以及提高预后效果的作用。对患者施以抗休克治疗，能加快其胃肠道功能恢复的速度，在加用营养支持疗法后，可显著提升其抗休克治疗的效果，但在实际应用的过程当中，需要充分掌握患者的相关指征，确保营养支持治疗安全、有效。此外，在对营养体进行配置时，需考虑水电解质平衡，让治疗能够维持患者机体内环境的稳定性。
总之，临床在对严重烧伤患者进行救治时，需要根据其病情的严重程度、机体营养状况和年龄等，对患者所需的热量以及供给量进行准确的计算，同时为患者选择一种最佳的营养途径以及治疗时机，以确保其救治过程更加安全有效，从而有助于改善患者的预后，提高生活质量。
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基金项目：玉林市科研项目，合同编号：玉科技字20147031
作者简介：
陈昭英，女，副主任药师，研究方向：医院药学，肠外营养，广西玉林市第一人民医院药学部.
论文作者:陈昭英,梁河,杨力,蒙光义,龚小玲,包国宏,黄朝
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/14
标签：烧伤论文; 患者论文; 营养论文; 机体论文; 创面论文; 功能论文; 效果论文; 《中国误诊学杂志》2018年第10期论文;