湖北省襄阳市同和医院 441000
摘要：医改一直是困扰我国医疗卫生事业发展的重大问题，随着市场经济的发展，医改难度越来越大。“三医”联改已成为医疗产业的未来发展趋势，通过对其进行深入了解，促进我国医疗产业的发展进步。
关键词：医疗 医保 医药 “三医”联改
中国作为一个医疗大国，关于医疗体制的改革一直是困扰我国医疗卫生事业发展的难题。随着我国医疗改革的逐渐深入，很多体制性的问题浮出水面，并给医改带来了较大难度。2015年10月29日，中国共产党十八届五中全会公报指出：推进“健康中国”建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实行医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度，实施食品安全战略。这标志着建设“健康中国”上升为国家战略。“三医”联改受到全中国人民的高度关注。
一、“三医”联改的内涵及关系
“三医”囊括了医疗、医保及医药三个内容，全面覆盖了医院、卫生服务中心等医疗机构为患者提供的医疗服务、保险及药物流通生产等层面。医疗体系可通过控制药物价格的方式限制医药体系的收益，从而在一定程度上调控医保体系的覆盖范围；医保体系以控制付费方式、制约报销范围的手段，合理调控医疗系统相关资源分配及资金支出，从而对药品利润造成影响；医药体系可通过控制医药生产销售链条的方式，影响医疗及医保系统的发展。“三医”联改指的是促进三医改革的联动性、互动性。“三医”联改作为一种综合改革形式，将医疗、医保及医药相关部门有机结合在一起，从而促进三者的协调发展，通过制定相应的政策措施，确保我国公民享受到合理规范的医疗服务。
二、“三医”联改的目标
中国中医科学院的院长张伯礼院士就曾提出“三医”联改是我国医改事业面临的最大问题，三医发挥的作用各不相同，若不能进行协调配合，就无法为老百姓营造一个健康、和谐的医疗环境。“三医”联改的最终目标在于，让老百姓就医体验明显改善，医药费负担明显减轻，从而有效提升我国公民的整体健康水平。三、我国医疗改革的发展历程
（一）计划经济时期的医改
建国之初，我国的医疗水平较差、医药品种少、价格昂贵。我国政府在这一时期的主要任务是为老百姓提供充足、高质的医药。当时政府对医药的生产、流通及标价实行统一化管理，并秉承“低药价”的原则。医疗事业的管理、财政及分配决定了医务人员及医疗机构间没有利益瓜葛，从而避免出现依靠药品谋求利润的现象。较低的治疗费用及较多的医疗需求增加了政府的压力，也制约了医疗卫生水平的发展，因此医疗体制改革迫在眉睫。
（二）改革开放时期的医改
我国医疗事业自改革开放之后开始进入全新的阶段，随着计划经济时代的到来，我国政府开始注重医疗、药品及医保制度的发展创新。1992年我国政府鼓励医药国营企业增加自身竞争力，向政企分开发展。卫生部也在这一时期开始注重医疗机构健康保障体系的构建，并规定治疗费用由国家、单位及个人共同承担。在镇江及九江市成功试行了“社会统筹+个人账户”的医保政策之后，我国在1998年制定了城镇职工的基本医保政策。但由于过分注重市场化、经济化，导致医药流通混乱，医疗机构普遍出现不合理用药的问题。药费过高、个人承担比例大，进一步增加了医保改革的难度。在此背景条件下“三医”联改的提出显得尤为重要。
（三）战略调整时期的医改
改革开放时期的医疗卫生现状，将过于市场化的医疗体制带来的问题淋漓尽致的展现出来，因此医改必将从全新的方向入手。2003年，我国开始实施新农合工作；2006年，国务院成立专门的医疗改革小组，对当前的医疗体制现状进行深入研究，并提出一系列的整改措施；2009年，新医改政策随之提出，为我国的医保、医药、医疗制度带来了全新元素，随着改革的深入，各种矛盾随之产生。在此背景下“三医”联改应运而生。我国政府在2016年提出的“健康中国”理念，进一步推动了“三医”联改的发展，也在根本上解决了我国医疗卫生体制当前存在的很多问题。目前的“三医”联改虽然得到了社会各界的普遍认可，但医疗、医保及医药生产间并未达成高度的协调统一，从而在一定程度上制约了医疗事业的联动发展。
四、我国“三医”联改存在问题
（一）监管部门分散导致医改进展缓慢
我国“三医”联改当前存在的主要问题是进展缓慢，其中监管部门过于分散是导致这一问题的主要原因。目前我国的“三医”改革是由各个职能部门独立完成的，像卫计委主要对医疗机构进行管理，人社局则对医保制度进行调控，而食药监局及工商局则会对医保市场流通的药物进行监管。管理部门种类繁多，相互之间缺乏沟通，导致改革方向不够明确，缺乏整体的统筹规划，从而无法完成较好的联动改革。由于改革政策的不明确、改革时间的复杂性，不仅降低了医改的效率，还会造成老百姓对新医改的误解，不利于“三医”改革的顺利进行。
（二）医疗系统中的公立医院改革困难
由于公立医院与政府之间具有较为紧密的利益关系，因此无法对老百姓的利益进行全面维护，极易出现监管不到位、互相推卸责任的问题。政府投入到公立医院的财政资金有限，当前的财政资金无法满足日益增长的医疗花销，公立医院更倾向于将有限的资金投入到硬件设施的改造、仪器的购置及人才的培养等方面，而不愿将有限的资金投入到医保制度的改进。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随着医保制度的改革，“以药养医”的模式基本已经废除，在经济收益、考核指标等因素的影响下，增加无关检测项目的“以技养医”模式随之产生，医疗服务效率随之降低。
（三）医保支付制度改革不全面
我国的医保支付方式及控费范围相对狭窄，多以项目支付、床日费支付及人次人头控制为主。调查发现，大部分医院的职工医疗保险一半以上用于门诊支出，但目前的控费范围却局限在住院部分，对于门诊及城乡医保的住院支出方面基本没有涉及。医疗卫生事业属于卖方市场，欠缺合理的支付谈判机制，因此无法有效解决医疗产品及服务的价格虚高问题。目前关于医保控费及支付方式的研究已取得了较好进展，但却没有形成一个科学、合理的管理流程及方法，从而无法保证整个医保体系的顺利运转。
（四）“医药分家”实施过程存在困难
“三医”联改的重点之一是控制药品价格，对其进行合理管控。虽然药品一直呈现降价的趋势，但用药负担却有增无减，从而导致治疗费用越调越高。目前食药监局及工商局对医药生产流通进行联合监管，由于缺乏一定的专业性，从而出现一系列监管不当、政策欠缺的问题。同时“医”、“药”之间的利益连接无法彻底切断，从而会导致医院及药物生产厂家之间相互勾结，扰乱正常市场秩序，严重影响医生的职业操守。药品集中招标不利于创新药进入市场，很多进口药不仅可以独立定价，且受到很好的保护。我国自助研发的创新药却很难进入招标过程，同时还受到竞价的打压。
五、如何推动“三医”联改
笔者认为，推动“三医”联改的顺利实施，要以全国卫生与健康大会精神为指导，以改革创新为动力，以点带面，着力推进基本医疗卫生制度建设，坚持医疗、医保、医药三医联运改革，增强医改的系统性、整体性、协调性，建立以分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度为主要内容的新框架。以推进健康中国为主线，以改革创新为动力，不断推动医改向纵深发展。进一步完善全民基本医保制度，逐步实现医保省级统筹。改革医保支付方式，减少“大处方”、“大检查”等过度医疗现象。实现异地就医直接结算，减少患者“跑腿”、“垫资”。加快推进公立医院改革，破除“以药补医”机制，坚持基本医疗卫生事业公益性。加快建设分级诊疗制度，提升基层医疗服务水平。改革薪酬分配机制，调动医务人员积极性。引导社会力量增加医疗卫生资源供给，放宽市场准入、人才流动和大型仪器设备购置限制，加强医疗服务行为监管。深化药品供应保障体系改革，提高药品生产质量，建立完善药品信息全程追溯体系。压缩流通环节、降低费用。实施中医药传承创新工程，推动中医药生产现代化，打造中国标准和中国品牌。
一、建立科学有效的现代医院管理制度
推动管办分开、政事分开，改革公立医院管理体制，组建公立医院管理委员会，合理界定政府作为出资人的监督和公立医院的自主运营管理权限，着重对医疗行为、医疗费用等方面的监管，减少对医院人事编制、科室设置、岗位聘任、收入分配等管理。进一步落实公立医院独立法人地位，健全公立医院法人制理机制。制定公立医院章程，明确办院方向、服务宗旨、运营组织体系、基本管理制度和服务规范，实行院长负责制，完善院长选拔任用制度，实行院长任期制和任期目标责任制。推动医院管理团队职业化，加强医院运行监管，健全医院运营管理绩效考核和问责机制。
推动医院编制人事薪酬制度改革。完善公立医院编制管理，科学确定医院编制总量，实行编制备制。全面推行岗位管理制度，建立以岗位管理为核心的全员聘用制度，按需设岗，竟聘上岗，按岗聘用，合同管理。医院可自主公开招聘高层次、短缺人才。均衡人力资源配置，增加基层医疗机构中、高级岗位设置。改革公立医院薪酬制度，允许医疗机构突破现行行政事业单位工资水平，加大人员经费支出比例。绩效工资分配重点向临床一线、业务骨干及关键岗位倾斜。
优化医疗资源配置。建立合理有效的分级诊疗制度，通过推进医疗联合体建设和家庭医生签约服务，完善医疗联合体运行机制，优化医联体资源配置，明确省、市、县三级公立医院功能定位。通过“基层首诊”“双向转诊”“上下联动”制度，实现医疗资源的科学合理发挥各自作用，保证医疗的质量和效率。
二、建立高效运行的医疗保障制度
（一）加快职工医保、居民医保、农合三类基本医疗保险制度整合，推进公共服务均等化，实现异地就医结算，健全保险筹资和报销比例调整机制。健全重特大疾病保障机制。全面实施城乡居民大病保险，完善职工补充医疗保险政策。加强疾病应急救助管理。提高医保管理水平，改革医保支付方式，以适应改革，方便群众。大力发展商业健康保险为补充。推动各类保障机制的有效衔接，为群众提供“一站式”服务。
（二）加快发展医疗责任保险、医疗意外保险和医疗执业保险，为建立良好医疗环境保驾护航。
三、深化药品供应保障体系改革，建立规范有序的药品供应保障制度，改革药品耗材采购制度，完善阳光集中采购制度，推行公立医院药品带量采购，严格落实药品购销“两票制”，压缩流通环节、降低费用。鼓励药物研发和创新，提高药品生产质量，建立完善药品信息全程追溯体系。大力发展中医药事业，实施中医药传承创新工程，推动中医药生产现代化，打造中国标准和中国品牌。
因此，“三医”联改”是一项点多面广的系统工程，牵一发而动全身，涉及面广，只有通过多方努力才能有效的促进“三医”联改的顺利进行。医药卫生体制改革关系到每个社会成员的切身利益，也是一个世界性的难题，必须在实践中结合自身实际不断创新，才能找到破解的“钥匙”。
参考文献：
[1] 孟宪鹏. “三医联动”是医改的魂[J]. 中国卫生，2016(7): 23-25.
[2] 叶俊. 我国基本医疗卫生制度改革研究[D]. 苏州.苏州大学，2016.
[3] 牛昕. “三医”联动综合改革发展研究[J]. 经营管理者，2016(9): 56-60.
论文作者:张新桥
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/28
标签：医保论文; 医疗论文; 医院论文; 我国论文; 医改论文; 制度论文; 医药论文; 《医师在线》2017年6月上第11期论文;