【关键词】 内科；联合，急诊胃镜；适时介入治疗；致命性上消化道大出血。
致命性消化道大出血一般数小时内出血量超过循环血量30%，出现神志不清、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性循环衰竭的表现[1]，多是动脉血管破裂出血，出血不及时得到有效控制，病人多在短时间内可迅速致命，这类患者年龄多偏大，常合并有糖尿病、高血压、肺部感染、肝硬化等，且心肺功能较差，因出血量很大，治疗上比较棘手，急诊处理是否及时有效，对患者的预后影响较大。我院自2018年以来，随着急诊抢救设备齐全，内科联合急诊内镜、适时介入治疗，在致命性上消化道大出血取得了良好的疗效，对9例致命性上消化道大出血成功救治，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 9例均为男性，年龄最大82岁，最小23岁，出血量大，呕吐鲜红色血液，短时间内呕血及黑便总量均在1000ml以上，血红蛋白均低于70g/L以下，出现神志恍惚，血压下降、心率增快征象，1例出现阵发性抽搐，1例并呼吸衰竭行气管插管呼吸支持，病程中出现阵发性快速性房颤。通过急诊电子胃镜检查，诊断食道喷门撕裂大出血1例，Dieulafoy病8例。
1.2发病原因 年龄小患者发病前有酒后剧烈呕吐，年龄较大的部分近期口服止痛药。
1.3 一般治疗 所有患者均予心电监护、吸氧，予质子泵抑制剂、生长抑素、垂体后叶素或特利加压素持续泵入，以及输血、应用止血药物、营养支持、液体复苏治疗，有肺部感染者加用抗生素治疗，经双管输血、液体复苏治疗1-2小时后血压仍低者，加用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素泵入升压。
1.3方法 血压升至100/60mmHg以上后，及时行急诊胃镜检查，上呼吸机患者，启用转运呼吸机、麻醉机在胃镜室行急诊胃镜检查，胃镜下反复盐水冲洗，病灶局部喷洒去甲肾上腺素及周围多点注射肾上腺素，出血量减少时，行钳夹止血，使用钛夹数量依据病变大小而定，操作完成后再用盐水冲洗病灶表面，观察无活动性出血后，结束内镜治疗回病房，上呼吸机者留置胃管持续引流，作胃镜检查治疗后，胃管内仍引流出鲜血，患者仍呕血、黑便，据全身情况，适时作介入栓塞，以血管造影显示血管出血及上止血夹部位为目标予弹簧圈栓塞止血，血管造影阴性者，据胃镜病变部位的血管经导管注射血凝酶，再次注入造影剂，造影剂无外溢，证实无出血后拔出导管，穿刺点压迫15分钟，局部加压包扎6-12小时后逐渐减压。行急诊胃镜检查及介入治疗同时，全程作好充分急救准备，应对各种突发意外发生。
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2.结果 9例患者经内科急救抢救、急诊胃镜、适时介入治疗，未出现镜下、介入操作及转运途中死亡病例，8例续内科治疗7-10日治愈出院，1例出血明显减少，家属放弃，回家后病情逐渐持好转。1例机械通气痰培养血培养均检出肺炎克雷伯杆菌，机械辅助通气5天，1例上OTSC夹，其余病人均钛夹。9例患者治愈后随访均未出现相关并发症及不良反应。
【讨论】食管贲门粘膜撕裂综合征是食管下端和胃连接处的粘膜纵行裂伤，并发上消化道出血，如累及小动脉可引起严重出血，凡能引起胃内压升高的任何情况 均可发生食管贲门粘膜撕裂综合征[2]。Dieulafoy病是引起上消化道大出血的少见原因之一，病情凶险，多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门部，粘膜破溃较小，仅限于粘膜肌层的浅溃疡，但粘膜下有易破裂出血的管径较粗的小动脉，即横径动脉，横径动脉是一种发育异常的血管，易形成迂曲或瘤样扩张，一旦粘膜受损，血管容易受损而引起大出血[3]。自70年代以来，随着介入放射学的兴起和发展，介入治疗已逐步成为消化道出血的第三大治疗手段，且介入治疗具有损伤小、适应症广，并发症少、疗效确切等特点，已越来越广泛地用于消化道出血的治疗，选择性血管造影是诊断消化道动脉性出血的最确切的手段，如果出血量在0.5ml/min以上，血管造影可见造影剂外溢征象[4]。上消化道的血供丰富，侧支循环多，且胃壁内外循环的吻合支亦丰富，胃动脉栓塞很少发生缺血并发症[5]，对血管造影阴性及胃镜下未上钛夹者，介入栓塞治疗持谨慎态度，虽然胃壁血循环丰富，仍不可盲目栓塞，避免造成后期并发症情况发生。
近年来，消化道出血病人增多，致命性消化道大出血病例逐年增多，在治疗上国内外报道有药物治疗、内镜治疗、介入治疗、外科手术治疗等很多种方法，都有成功案例，据临床观察对致命性消化道大出血多为多种方法综合治疗。
致命性上消化道大血管破裂出血药物治疗效果较差，如不能及时止血，病人短时间内可能出现不可逆损害，很快失血性休克死亡，或误吸窒息死亡，外科手术在致命性大出血风险很高，一般医师都很谨慎，不轻易冒险手术，多选择急诊内镜和介入治疗。致命性消化道大出血患者都合并休克，身体很虚弱，很多难以承受内镜检查，加之胃镜刺激引起呕吐，很容易出现误吸，内镜医师也不愿冒险作，均要求血压升至正常及血流动力学稳定行内镜检查，所以这类病人双管输血，应用血管活性药物，必要时气管插管，机械通气，在严密监护下行内镜治疗，气管插管患者可以减轻内镜刺激，避免呕吐误吸，患者也无痛苦，为内镜检查及治疗提供了很好的安全保障。而且出血量大，患者一般情况比较差，内镜时间也不宜过长，如果钳夹止血没有完全止血，回ICU调整状态2-3小时，病人情况相对稳定后，适时行介入治疗，栓塞时应超选择出血血管，可以在止血夹部位为参照点进行血管栓塞，避免盲目栓塞导致栓塞后并发症发生。
总之，对致命性消化道大出血要求急诊医师、内镜室、介入科多学科大力协作综合治疗，提高该病认识及治疗水平，寻求最合理的治疗方式，建立并完善致命性上消化道出血的急诊救治诊疗体系，使患者得到及时有效救治，合理科学降低患者平均住院日，提高患者救治的成功率。
参考文献
[1].万学红，卢雪峰，诊断学[M]7版.北京:人民卫生出版社，2018.30-31
[2].张文武，急诊内科学[M]4版.北京:人民卫生出版社，2018.75
[3].林果为，王吉耀，葛均波，实用内科学[M]15版.北京:人民卫生出版社，2017.1513-1514
[4].施海彬，张劲松，赵卫，急诊介入治疗学[M].北京：人民卫生出版，2018.147-152
[5].李麟荪，腾皋军，主编.介入放射学 临床与并发症[M].北京：人民卫生出版社，2010.504-505
论文作者:罗洪,,周念
论文发表刊物:《医师在线》2020年7期
论文发表时间:2020/4/22
标签：消化道论文; 胃镜论文; 致命性论文; 急诊论文; 患者论文; 栓塞论文; 血管论文; 《医师在线》2020年7期论文;