刘春格1 韩蕊艳2 任成云3 s
1病历报告
患者，女性，63岁，约于两月前感觉颈部增粗，似有肿物，就诊于当地医院，检查后发现甲状腺结节，无明显易饥、多食、消瘦，无慢性腹泻，无双手震颤病史。来我院九天前，在当地医院行右侧甲状腺次全切除术，术后病理回报：右侧结节性甲状腺肿伴囊性变，局部见甲状腺微小癌。患者为进一步治疗今日就诊于我院，门诊以“甲状腺微小癌”收入我科。患者入院时，精神、饮食、睡眠情况较好，大小便正常。既往患高血压10年，平时血压最高时200/100mmHg，服用药物后控制平稳；患冠心病10年，平时服药病情控制平稳；14年前行卵巢囊肿切除术。专科查体：颈软，皮肤色泽正常，无湿疹、溃疡、瘘管，气管居中，颈部可见长约6cm手术瘢痕，已愈合。右侧甲状腺体积减小，未触及明显结节，甲状腺左叶未触及明显结节。颈部未触及肿大淋巴结。
2手术介绍
给予该患者完善相关检查后，于患者入院第5天行甲状腺癌根治+选择性颈淋巴结清除术。术中发现肿瘤较大，不能原位保留甲状旁腺，遂连同甲状腺肿瘤一并切除；然后，将胸锁乳突肌中段U型切开制成“肌袋”，将自手术标本解剖下来的甲状旁腺切成数个直径小于1mm的碎块，分散置入“肌袋”，用不可吸收线缝合标记。术后患者恢复良好，无手足抽搐、四肢麻木等不适，复查血钙在正常范围，顺利出院。随访半年，患者未出现甲状旁腺功能减退的症状。
3.移植方法
从手术时机上分为即时自体移植（immediateparathyroid autotransplantation，IPA）和延时自体移植（delayed parathyroid autotransplantation，DPA）。
3.1即时自体移植术
IPA指手术中存在甲状旁腺功能缺失风险时将新鲜的自体甲状旁腺组织种植于某些特定的部位。从手术方式上又可分为种植法和注射法。
3.1.1种植法
种植法首先剪去离体甲状旁腺附着的脂肪组织，用眼科剪将腺体剪成厚度不超过Imm的薄片或者体积不超过13mm的碎粒，钝性分离同侧的胸锁乳突肌大约1ml的“口袋”（pocket），将腺体种植于肌纤维内，用不可吸收线如prolene缝线或者金属夹进行标记，以便日后可能发生再手术时的辨认”。种植的“口袋”必须保证“干燥”，因为血肿形成可能会导致甲状旁腺细胞被吞噬。
3.1.2.注射法
注射法要求将腺体在2m1无菌平衡盐溶液中剪成直径<0.5mm的碎粒，制作成组织悬液吸至2ml或5ml注射器中，头侧留有约0.5ml空气，接18G（12号）针头注射于同侧的胸锁乳突肌腹内，注射处可予以不可吸收线或者金属夹标记。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆操作时术者须小心注射，避免穿破肌肉后膜致悬液在术野内弥散。
3.1.3对比评估
种植法相对经典，操作方便，但是该法在夹取腺体时不可避免的会有碎粒黏附在镊子上，可且能会增加种植的难度；并且在分离肌肉时可能会导致血肿形成。而注射法制作的组织悬液中的腺体碎粒更加细小，且很少黏附在器械上，在注射时不会产生肌肉切割和出血，特别适合在完全腔镜下甲状腺癌手术时应用。
3.2延时自体移植术
DPA是指针对具有术后甲状旁腺功能减退高风险的病人，在首次颈部手术时将切除的甲状旁腺冷冻保存，如果病人术后出现永久性甲状旁腺功能减退症可以给予相应的措施。与IPA以预防性为主不同，DPA向病人提供了- -种可选择的治疗手段。DPA多应用于甲状旁腺增生症（原发性甲状旁腺功能亢进）或者继发性甲状旁腺功能亢进症病人，选择甲状旁腺次全切除术有甲状旁腺功能缺失的可能，选择甲状旁腺全切除加IPA又存在复发的风险，而且此类病人可能需要多次手术，此时将切除的甲状旁腺进行冷冻保存不失为一种很好的选择。
DPA的关键是冷冻保存技术，最早由Wells等在30多年前描述并沿用至今。所有操作要求在冰上操作和保持无菌，以最大程度地保存腺细胞的活力和功能。冻存液由含20%自体血清的RPMI-1640培养基和含20%二甲亚砜（DMSO）的RPMI-1640培养基1：1混合而成。也有作者选择胎牛血清，或者添加谷氨酰胺和抗生素。1.0~1.5ml冻存液加入10~20片剪碎组织分装至：2ml的冻存管中，以每分钟降IC的速度降温至-70'C或者-80'C冰箱过夜，然后转移至液氮中或者-135C以下深低温冰箱中长期保存。准备种植时，取出冻存管于37C水浴轻摇至融化，用含20%自体血清的RPMI-1640培养基清洗3次，RPMI-1640培养基重悬组织等待移植。
4讨论
甲状旁腺是人体内分泌器官比较重要的一个。甲状旁腺受损或病变，会导致钙磷比例失调，相关维生素吸收障碍等，患者会出现低钙血症、白内障、神经系统疾病，心脏病，贫血等并发症，严重影响患者的身体健康。甲状腺手术导致甲状旁腺损伤引起的低钙血症是目前最困扰甲状腺外科医生的一种并发症，其发生率为1.6%～50%，其中永久性低钙血症的发生率为1.5%～4%[1]。虽然暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙血症，对患者生活质量不会造成大的影响，但是永久性甲状旁腺功能低下将严重影响患者生活质量。近年来，随着甲状腺外科的发展，甲状旁腺功能的保护逐渐得到重视。其中，甲状旁腺自体移植术可有效降低后者发生率，减轻患者痛苦及心理创伤，最大限度改善患者生活质量。
本例手术，因为甲状腺肿瘤的限制，只能将甲状旁腺一并切除，如不采取补救措施，势必造成患者永久性甲状旁腺功能低下，对患者今后的生活质量造成很大的影响。但是，在甲状腺恶性肿瘤手术中，需要谨慎鉴别甲状旁腺和淋巴结节，如误将淋巴结当成甲状旁腺种植在肌肉中会引起淋巴结种植性转移。术中可根据纳米炭示踪或将部分甲状旁腺做冰冻切片病理检查予以证实。
参考文献
[1]王淑霞，黄伟，黄旋，等．肺癌患者术前呼吸功能锻炼对肺功能的影响[J].中国实用护理杂志，2010，26（2）：26-27.
论文作者:刘春格1 韩蕊艳2 任成云3
论文发表刊物:《航空军医》2019年6期
论文发表时间:2019/9/5
标签：甲状旁腺论文; 甲状腺论文; 患者论文; 功能论文; 手术论文; 自体论文; 腺体论文; 《航空军医》2019年6期论文;