无锡市中医医院 江苏无锡 214071
食管静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化并发症之一，每年30％～40％肝硬化食管静脉曲张（EV）患者发生首次出血。首次出血病死率为40％～70％，反复出血病死率达80％，可见EVB是肝硬化最严重的并发症及死亡主因[1]。内镜下套扎术是目前临床治疗食管胃底静脉曲张最有效的方法，但术前稳定患者生命体征，为手术做好充分的准备，术后促进患者的积极康复，预防再出血的发生是我们护理工作的重点和难点[2]。我科于2016年12月成功护理1例食管静脉曲张破裂出血的患者，现将护理体会汇报如下：
1 病例报告
患者男，77岁，因“呕血、黑便一天”收住我科。入院时T36.0℃，P128次/分，R18次/分，BP107/68mmHg。患者入院后立即予以禁食、心电监护，抑酸、降门脉压、止血，保肝护肾等补液治疗，同时备血。予病重。18：00患者再次呕吐鲜红色血液700ml，感心慌，出冷汗，P130次/分，BP96/58mmHg，予急诊床边内镜下套扎，成功止血。第3天予冷流质。第10天患者解黄色成形大便。第14天患者症情平稳出院。
2 护理
2.1输液管理
患者高龄，此次食管静脉曲张破裂引起大出血，我们既要及时给予患者积极的补充血容量，纠正休克状态，又需要严格控制液体入量及速度，防止液体过多、过快导致再出血及急性左心衰的发生。患者14：00入院后，立即安排患者住抢救室，安置患者于中凹卧位，给予氧气3L/min鼻导管吸入，行生命体征监护。监护示：P128次/分，BP107/68mmHg，休克指数为1.19，患者原有两路急诊带入的静脉通路，使用20号静脉留置针，迅速新开通两路静脉通路，一路予埃索美拉唑40mg滴入，输注完毕后接复方氯化钠补液；一路将羟乙基淀粉滴入以补充血容量，从而提升血压；两路输液初始速度为60滴/分，无不适后逐渐追加至90滴/分。15：40悬浮红细胞3U送至病房，予更换复方氯化钠组通道为单独输血，取消输血前15min的观察时间，直接以60滴/分输入，输血过程中严密观察输注过程，严防输血反应的发生。一路将0.9%氯化钠100ml内加奥曲肽3mg组液调节至8ml/h泵入；16：00患者无呕血黑便，监护示：P110次/分，BP116/70mmHg，尿量300ml，感头晕症状好转，调节输液60滴/分，输血45滴/分。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆18：00患者再次呕吐鲜红色血液700ml，监护示：P130次/分，BP96/58mmHg，肠鸣音7次/分，精神差，全身皮肤湿冷，头晕明显，立即调节输液速度为90滴/分，输血速度为60滴/分，通知血库再备血3u，予奥曲肽增量至6mg输液泵泵入。同时立即联系内镜中心备班，准备行床边内镜。19：30患者镜下止血顺利结束后，监护示：P108次/分，BP109/69mmHg，尿量300ml，四肢温暖，休克指数为0.99。为防止因血压升至较高水平，而引发再次出血，立即将羟乙基淀粉撤除，予封管、保留静脉通路[3]。将常规营养液组调节至60滴/分滴入。输血调节至45滴/分滴入，12月12日07：00患者神志清楚，四肢温暖，皮肤弹性好，面色仍苍白，未再呕血，解暗红色血便两次，总量共约100ml，17小时尿量约800ml，监护示：P98次/分，BP：110/65mmHg，SPO298%。
2.2 床边内镜止血的护理
2.2.1术前准备 立即移开病房中另外一张病床，并妥善安置同病房患者及家属，为胃镜机器空出有效的操作空间。电话联系血库备好悬浮红细胞。再开通一条负压吸引通路，用于胃镜下吸引[4]。将生理盐水500ml共2袋置入冰箱速冻室，准备治疗用冰盐水。使用床栏，避免患者发生坠床等意外。
2.2.2病情观察 立即床头抬高20度，将患者置于斜侧卧位，头偏向一侧。嘱患者一旦呕吐，尽量将血吐出，勿再下咽。吐后立即清除口中残余血块及异味，防止因恶性刺激而诱发再呕血。备吸痰器于床边，吸痰管处于功能位。予加大氧流量至5L/min，密切观察患者血氧饱和度、口唇黏膜颜色，每15min监测生命体征变化，密切观察并做好记录。密切观察患者的神志、面色、皮肤温度、颈静脉充盈情况、尿量、患者的呕吐物及排泄物，正确评估出血量。
2.2.3术中配合 将患者置于左侧卧位，口角向下，口中置入塑料咬口，并用硅胶带妥善固定。按压患者合谷穴，以减轻恶心、呕吐的反应[5]。患者病情危重，未及时口服达克罗宁胶浆，且不易行静脉麻醉，机器到位后立即插入胃镜。患者神志清醒，因胃镜插入，表情痛苦，大声呻吟，时常扭动头部，影响镜下操作。予轻声安慰，嘱其勿随意翻动，用鼻缓慢呼吸，尽量放松，如有憋气、胸闷症状，举手示意。鼓励患者坚持，配合治疗。轻轻固定其头部，不影响镜下操作治疗。密切检查并整理静脉通路，保持静脉通路通畅。
2.2.4心理护理
嘱患者勿紧张，保持深呼吸。患者呕血、排便后，立即将排泄物带至卫生间观察，避免患者看见，以免加重紧张心理。护士沉着冷静，语言轻柔，操作动作平稳，以免患者觉察出病情危重。不在病房讨论病情，安慰患者，增加患者信心。
2.3 饮食指导
充足的碳水化合物及蛋白质：以植物蛋白为主的混合蛋白质饮食，如奶类及其制品、蛋类、豆腐类、大豆类、鱼虾类、嫩的畜禽瘦肉等优质蛋白易消化食物。定期监测血氨变化，以不引起血氨升高和不增加肝脏负担为限，必要时限制或禁食蛋白质。保持大便通畅，以防便秘导致血氨升高；忌坚硬、粗糙的食物，防止食物过硬而导致套扎环提前脱落、创面出血等并发症的发生[6]。
2.4并发症观察及护理
告知患者套扎后的主要并发症有胸骨后疼痛、食管溃疡及梗阻、出血。向患者解释胸骨后疼痛与套扎后食管痉挛、溃疡形成及胃酸反流刺激结扎球有关，不需特殊处理，一般3~5天自行好转，指导患者可通过听音乐分散注意力减轻疼痛；术后指导患者禁忌酸、辣等刺激性食物，避免剧烈咳嗽，以免溃疡穿孔；过早进非流质食物易使结扎球提早脱落而致出血，因此术后嘱患者严格遵照饮食原则进食[7]。
2.5出院指导
患者此次病情凶险，究其原因是因为其进食油条等坚硬粗糙的食物所致。护理上嘱其进食清淡、软烂、易消化，忌粗糙坚硬的食物；进食时细嚼慢咽，充分咀嚼食物。平时防止感冒，防止因为打喷嚏或者咳嗽导致腹内压增高引发出血。保持大便通畅，勿用力排便，必要时使用开塞露通便。平时观察大便颜色，排除食物影响因素后，一旦变为黑色，立即来院就诊。患者因脾功能亢进导致血小板下降，平素生活也应防止出血，嘱其使用软毛牙刷刷牙，动作轻柔。按时来院随访，治疗后3个月、6个月、1年复查胃镜，根据情况决定是否需要再次内镜下治疗[8]。
3 体会
患者高龄，病情进展凶险，能及时有效的止血，快速脱离危险期，与科学的液体管理、积极及时的床边内镜下治疗密切相关，为患者争取了治疗时间，减少再出血、休克等并发症的发生。
参考文献：
[1]张东旭，骆子义.食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2017，33（01）：76-81.
[2]刘蓉.急诊内镜下食管胃底静脉曲张套扎硬化止血治疗的护理[J].临床研究，2016，24（12）：117-118.
[3]耿克勤，徐江霞，稽家清，等.急诊内镜床边治疗食管胃底静脉曲张出血的护理配合[J].护理实践与研究，2011，08（4）：43-44
[4]田丽雯，杨丽芝，谷亚茹.急诊内镜诊治上消化道大出血的护理配合[J].中华临床医学杂志.2005，6（4）：113-114.
[5]别彩群，俞力，冀明，等.内镜套扎及组织胶栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察[J].中华消化内镜杂志，2013，30（12）：665-667.
[6]吴承荣，黄留业，刘运祥，等.经内镜栓塞术联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察[J].中华消化内镜杂志，2009，26（3）：124-127.
[7]卞秋桂，程文芳，丁霞芬.内镜下组织黏合剂注射联合套扎治疗食管胃静脉曲张围术期护理[J]实用临床医药杂志.2011，15（18）：83-85.
[8]程文芳，施瑞华，陈晓星，等.心得安对食管曲张静脉套扎后再出血的影响[ J].世界华人消化杂志，2009，1（17）：83.
论文作者:李莉,黄春燕
论文发表刊物:《健康世界》2018年17期
论文发表时间:2018/10/12
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