（宜兴市人民医院消化内科 江苏宜兴 214200）
【摘要】归纳总结一例气管切开同期胃造瘘患者的临床护理。通过予以患者管饲护理、瘘口护理、管路护理、体位护理、吸痰与气道湿化等综合护理干预，患者未见感染等并发症，恢复良好。
【关键词】胃造瘘术；气管切开术；围术期；护理体会
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）04-0274-02
引言
气管切开可有效解除呼吸道梗阻，但会破坏气道原有湿化及保护功能，可引起感染、阻塞、出血等一系列问题，因此，加强术后护理积极预防并发症十分必要。我院近年收治1例头胸腹多发伤气管切开长期带管行胃造瘘术不慎脱管复行胃造瘘的护理疑难病例，文章现对其术后护理进行分析探讨，报道如下：
1.胃造瘘护理
1.1 管饲护理
患者术后禁食24h，喂养时取坐位或半坐位，采用滴注法，基本原则：先全流质后半流质。第1天予以患者5%葡萄糖溶液，第2～3天予以全流质饮食，第4～7天予以半流质饮食，1周后予以糊状食物。喂养从低浓度开始，单次灌注量不宜超过300ml，且速度快慢要适宜，食物温度38～40℃。每次喂养前先回抽，喂食后坐位或半坐位30min以上，防止胃潴留[1]。
1.2 瘘口护理
遵医嘱预防性应用抗生素3～5天，皮肤以无菌纱布加碘伏湿敷。术后第1天更换敷料，以后隔日换药至切口长好，改为每周换药1～2次，全程无菌化。有研究显示，胃造瘘后瘘口及周围皮肤感染的病原菌多数源自口腔及上消化道[2]，对此，加强患者口腔卫生清洁，每日2次选择适宜的酸碱溶液进行清洗。另外，术后要指导患者正确咳嗽，防止咳嗽引起疼痛和伤口开裂。本例患者经干预，切口恢复良好，瘘口形成理想。
1.3 瘘管护理
日常妥善固定瘘管，本例患者管路固定采用“高举平台法”，即将管道顺势盘旋于腹壁上，以2条5cm*2cm加压固定带平行固定于瘘管1/3、2/3处，此法胶布与管路和皮肤的贴合更好，不易松脱翘起，管路固定牢固，不易脱落，也能有效防止头端牵拉[3]。保持管路通畅，每日喂食后温开水冲洗瘘管，药物注入要充分研磨溶解并注意分开给药，防止导管堵塞。本例患者带管期间管路稳固通常，未发生堵塞。
2.气管切开护理
2.1 体位护理
患者术后高枕平卧或半卧位，保持头部水平抬起15～30°，同时颈部略垫高，使放松伸展。有研究指出，气管切开术后早期宜取侧卧位以促进气道内分泌物排出，但要经常转动体位，使肺各部分呼吸运动不致停滞，同时预防褥疮[4]。本例患者长期气管切开带管，予以高枕平卧或仰卧，肺功能理想，未见呼吸道感染等症。
2.2 管路护理
以扣带将气管套管妥善固定于患者颈部，扣带松紧度以容1指通过为宜。定时监测气囊压力，注意预防气囊破裂；保持管路通畅，日常密切观察患者呼吸情况，每4～8h更换一次气管内套管。另有研究指出[5]，气管内套管也可每4～6h清洗消毒一次，分泌物较多时则增加清洗次数或随时清洗。此外，气管切开同胃造瘘置管一样必须加强口腔卫生清洁，以防止病原菌定植及下移，本例患者具体口腔护理见1.2，在此不赘述。
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2.3 吸痰护理
吸痰可能造成肺组织塌陷或肺损伤，也可能造成血流动力学异常，增加下呼吸道感染风险，要尽量避免不必要气道内吸痰，建议按需吸痰而非按时吸痰。本例患者按需吸痰，吸痰要求无菌操作，严格手卫生及套管消毒，是有效预防感染的重要前提。吸痰前指导患者深呼吸或加压给氧2min，然后快速、准确、轻柔的将呼吸道分泌物吸出，吸痰坚持由内向外原则，以防止病原菌随管路下移定植。一次吸痰不超过15s，忌上下提插，防止损伤呼吸道粘膜，完成后快速拔出吸痰管，为预防相关损伤，有学者将吸痰操作要点概括为轻、提、转、快四字诀[6]。
2.4 气道湿化
患者套管口覆盖双层无菌湿纱布，同时予以患者雾化吸入，本例患者采用间断雾化吸入，每2～6h一次，每次15min，湿化液采用生理盐水500ml加庆大霉素12万U，日总量约200ml。目前，气道湿化包括间歇湿化和持续湿化两种方法。湿化液可采用生理盐水、蒸馏水、碳酸氢钠溶液等，多加入抗炎抑菌药物以预防感染。对于两种湿化方法的优劣目前临床尚无确切报道，但研究普遍认为湿化期间需加强观察，以保证气道适度适宜。本例患者气道湿化工作开展良好，湿度满意。
2.5 拔管处理
气管导管拔管有明确指征，在确定患者神志清楚，病情稳定，呼吸道梗阻完全解除，自主呼吸功能及呛咳反射恢复，肌张力良好，咳嗽有力，可自行排痰，无呼吸机依赖时，方可进行堵管试验。如堵管顺利，导管全堵塞48h内患者生命体征平稳，呼吸指标及咳嗽排痰功能理想，发音正常，可考虑拔管。本例患者气管导管拔管顺利，切口愈合良好，未见感染、溃疡等并发症。
3.其他护理
3.1 病室环境
保持病房洁净整齐，物品摆放有序，每日室内紫外线照射消毒2次，每次30min，期间注意患者皮肤及视觉保护；保持室内空气流通，维持室内温度20℃～22℃，湿度60%～70%，以抑制病原菌生长，积极预防院内感染，同时注意患者保温，预防受凉感冒；保持室内安静，减少噪音干扰，严格限制陪床及探视人员，全面为病人康复提供适宜环境。
3.2 心理护理
本例患者易产生焦虑、恐惧、烦躁等负性情绪，可引起一系列不良生理应激反应，会加重心脏血管负担，引起胃肠功能紊乱等，影响患者生活质量。对此，加强对患者的关心与爱护，予以患者健康宣教，对各项护理措施进行解释和说明，强调必要性，以征得患者理解和接受，同时予以患者心理干预和支持，帮助患者树立康复自信心，以提高耐受。此外，闲暇时可为患者提供感兴趣事物，以帮助转移注意力和消磨时间，防止引起焦躁情绪，并嘱家属多于陪伴和家庭支持，为患者提供康复动力。
4.结语
综上所述，气管切开与胃造瘘术是维持机体正常生理功能的重要手段，对挽救生命具有重要意义。对于同时行气管切开和胃造瘘术的患者而言，护理不仅强调标准化与专业性，更强调整体性。为提高护理效果，护理涉及的各科室间应相互协作，互相配合，从专科角度出全面发采取综合手段提高护理的有效性、实现护理的整体性，以更好的提高护理质量，实现对患者的高品质服务。
【参考文献】
[1]朱亚丽,黄蔚萍,孙岚,等.留置空肠造瘘管并发肠外瘘患者的护理[J].中华护理杂志,2012,(3):251-253.
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[3]王丽媛,凌峭,马芳.造瘘管防护衣应用于老年胃造瘘患者的效果观察[J].解放军护理杂志,2017,(11):73-74.
[4]谭庆红,严健芬,钟运莲, 等.聚焦解决护理模式在胃造瘘患者中的应用[J].海南医学,2016,(23):3948-3950.
[5]王佳敏,方伟虹.1列食管癌胃造瘘术后放疗伴高血压患者的护理[J].浙江医学,2017,(14):1224-1225.
[6]李美,陈晓飞.食管异物伴食管穿孔行胃造瘘1例患儿的术后护理[J].护理与康复,2017,(11):1226-1228.
论文作者:徐霞
论文发表刊物:《心理医生》2019年第4期
论文发表时间:2019/3/12
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