王 东 王先化
新疆昌吉州疾病预防控制中心结防科 新疆昌吉 831100
【摘 要】结核病一直是危害人类健康的慢性传染病之一，因此抗结核病新药临床应用对于结核病的治愈起到至关重要的作用。然而，随着大量的抗结核药物的使用和不恰当的疗程搭配方案导致了结核病的潜在感染人群发生率有不断上升的趋势，并引起了耐多药和广泛耐药结核病的出现。该耐药结核病与近年来的抗结核药物菌株新的基因突变有紧密的关系为临床抗结核用药和分子流行病学提供价值参考。
【关键词】结核病；耐药结核；基因突变；抗结核药
结核病是由杆状的结核分枝杆菌所引起的传染性疾病[1]，目前仍是影响人类死亡的主要传 染病之一。就全球范围来讲，每3个人就有1个人感染过结核分枝杆菌（属于结核分枝杆菌复合群），并且以每年860万的新生病例和130万人的死亡率继续危害着人类的生命健康。而且演变为耐多药结核的患者中，38%会发生死亡，伴随着感染HIV病毒的结核病更容易导致高死亡率，据估计在未来的30年里将会有接近9亿人死于结核病[2]。所以，尽早的认清耐药结核分枝杆菌的分子研究机制为准确的、快速的诊断结核病的发生原因提供了解决的方法，同时也为临床新药的研发和药物靶点的定向确立奠定了坚实的理论基础。导致耐药结核病的出现原因很多，许多年来耐药结核的研究所涉及发生分子机制主要有以下三个方面，一是通过改变细胞膜的理化特征导致代谢过程紊乱；二是结核分子杆菌所具有自身的药物外排系统；三是抗结核药物所作用的靶向位点的基因突变。众多的研究人员采用实验的方法不断地得出新的耐药结核特点，主要集中在结核菌药物靶点编码基因改变、基因的上位效应方面。所以本文就耐药结核的一线和部分二线药物的分子机制和耐药结核检测方法进行分析。
目前国内外采用的主要（一线）抗结核药有：异烟肼（Isoniazid）、利福平（Rifampin）、乙胺丁醇（Ethambutol）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide）、链霉素（Streptomycin）。主要的特点是治疗效果好，对患者的毒副作用弱，可以能有效治疗大部分结核病人。二线抗结核药主要有：对氨水杨酸（Para-amino salicylic acid）、氟氧沙星（Ofloxacin）、左氟氧沙星（Levofloxacin）、环丝氨酸（D-Cycloserine）、阿米卡星（Amikacin）、乙硫异烟胺（Ethionamide）、卷曲霉素（Capreomycin）、卡那霉素（Kanamycin）、紫霉素（Viomycin）等。对患者治疗的效果差，不良反应反应大，患者不易耐受。主要针对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者使用。部分新抗结核药物：而对于检测的方法主要有基于表型的培养方式药物敏感性测试（DST）是较早的检测手段，但所需的检测周期较长。基于相关抗药性的基因突变位点的PCR测序和IS6110-RFLP等手段，但是检测的灵敏度、准确性低；以及较为前研的基于探针设计的基因芯片的研究还有待进一步的研究[2]。从1905年第一个菌株的分离和研究，国内外的研究学者一直在致力于耐药结核和灵敏、高效的检测手段研究工作中，耐药结核疗程的治疗和患者的耐药年龄、性别以及病毒的基因组、病毒的载量、临床表型之间的关系并未得到一致的结果。
异烟肼是治疗结核患者必用药物，作用机制是异烟肼抑制结核分枝杆菌（MTB）的分枝菌酸的合成，已达到杀死病菌的作用，发生频率较高（约为1/105-6）。对于孩童时期的结核患者推荐使用剂量不低于10mg/kg，主要的耐药基因是KatG，其次是与耐药相关的启动子区域和一些结构区域的基因如：inhA -mabA、KasA、ndh、dfrA、oxyR、ahpC、sigI、pks5。
利福平是治疗结核患者的重要一线药物，对生长、静止时期的细菌具有良好的效果，同时对存在于体内的分枝杆菌具有很强的杀菌作用。它的使用使得临床治愈结核患者周期有原来的12-18月缩减至9个月。利福平通过与RNA聚合酶的β亚基（RNAP）结合干扰RNA链的延伸，阻止RNA的合成。与利福平相关的耐药基因有：rpoA、rpoB、rpoC。RpoB基因RNA聚合酶的β亚基，该酶的活力是直接影响结核患者治愈的疗程和患者的治愈比例高低。RpoB基因突变的95%发生在耐利福平决定子区域（基因区间长度为81 bp，对应密码子区间为507-533）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Yu Pang发现RpoB基因511、516、518、522、533（CTG→CCG）密码子的突变所对应的氨基酸改变会引起很低水平耐利福平药物（MIC≦ 1ug/ml），其低水平的耐药可能与外排泵相关调控基因以及协助转运蛋白超家族相关。结核分枝杆菌耐药机制复杂对不同的抗生素有不同的耐药机制而一种抗生素耐药机制又是多样的，新型抗生素的不断开发使用也会导致出现新的耐药。因此结核耐药机制还存在许多盲区需要积极开展耐药机制的研究指导。对于临床早期分子诊断和抗生素的合理使用、控制耐药结核的病情、感染扩散和传播意义具有重大，因此还需要不断地新的研究和机制的探究。
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作者简介：王东（1968-），男，本科，主任医师，研究方向：结核病预防控制。
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综上，黄连阿胶鸡子黄汤治疗精血虚损型不寐不仅具有和西药治疗不寐等同的疗效，同时还缩短了不寐患者的治疗时间，改善了患者的生活质量，提高了患者治疗的满意度。可见以黄连阿胶鸡子黄汤为基础方法治疗精血亏虚相关型不寐，具有明显临床优势，值得临床推广应用。
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论文作者:王东,王先化
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年10期
论文发表时间:2019/10/24
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