祝斌 戴洛（武汉市第五医院肛肠外科 430050）
【摘要】目的:探讨期Ⅰ期根治术治疗肛周脓肿的临床效果。方法:选取2012 年1 月至2015 年1 月间在我院住院的肛周脓肿患者168 例,采用Ⅰ期根治术进行治疗,并追踪随访治疗效果。结果:本组治愈166 例, 好转2 例，治愈率98.8%，疗程12-42d,平均(20.46±2.24)d，术后随访3 月-1 年,随访率50%,无出血、肛门失禁、肛瘘形成、畸形及复发病例。结论: Ⅰ期根治术治疗肛周脓肿疗效确切,并发症少, 经济实用，但必须注意检查、手术及术后各环节治疗细节，树立综合治疗观念，值得临床推广积极应用。
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0277-01
肛门直肠周围脓肿是常见病、多发病，病程长，痛苦大，严重影响患者日常生活工作。过去，常采用分期手术方法治疗：第一期仅切开排脓，待炎症消散，遗留有瘘管，3～6 个月以后再做肛瘘手术。这样治疗时间长，患者须受二次手术的痛苦。2011-2015 年，我院对168 例肛周脓肿患者Ⅰ期根治手术，168 例全部一次切开或切开挂线治愈，治愈率98.8%。所谓Ⅰ期手术就是切开排脓的同时，切开(或挂线切开)引起脓肿的原发内口肛隐窝，以达到日后不形成肛瘘的目的。现报道如下：
1 资料方法
1.1 一般资料本组168 例中，其中，男性104 例，女性54 例；年龄最大75岁，最小16 岁，平均37 岁。均无肛管直肠损伤史。发病至就诊时间2-13d。其中肛管直肠后间隙脓肿25 例，单侧坐骨直肠窝脓肿21例，双侧坐骨直肠窝脓肿6 例，肛周皮下脓肿114 例，直肠黏膜下脓肿2 例。行一次切开引流术142 例，切开引流并挂线术26 例。
1.2 手术方法患者取截石位，骶管麻醉或硬膜外麻醉。肛门松弛后，探查肛隐窝，明确内口位置，然后于脓肿波动明显处穿刺，证实为脓腔后，作放射状切口切开排脓，手指伸入脓腔内分离脓腔内纤维隔，然后一手指伸入肛内引导，另一手持探针，两手配合，通过内口将探针引出肛外。用高频电刀沿探针切开脓腔，清除坏死组织，清除肛窦周围组织。如为低位肛周脓肿则一次切开至内口部位(切断部分内括约肌、外括约肌皮下部或浅部)，扩大创面，使呈倒三角形，引流通畅。若系坐骨直肠窝脓肿或骨盆直肠脓肿，可剪开肛管直肠环以下全部组织。通过内口探针引导一十号丝线扎紧肛管直肠环组织，预以挂线，然后扩大皮肤切口以利引流，电灼止血，生理盐水冲洗脓腔，肛管内留置双氯芬酸钠栓1 枚可减轻术后疼痛，填以凡士林油纱，无菌敷料加压包扎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后换药至痊愈。换药时，注意避免桥形愈合，务必使伤口内肉芽从底部向外逐渐填满，以免形成瘘管。对挂线术者术后8～10d 挂线不脱落者予行紧线使其脱落，定期门诊换药至痊愈。
2 讨论肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，是由于细菌感染所致的软组织化脓性疾病，是肛肠科常见病、多发病之一。起初急骤，疼痛剧烈，可发生于任何年龄，多见20-40 岁的青壮年，男性多于女性，比例约为4:1。［1］，肛周脓肿的形成和延伸途径与肛周解剖关系极为密切，人类有肛腺约3～10 个，多数位于黏膜下层（80%），内括约肌肉（8%）、内括约肌纵肌面（2%），进入联合纵肌层者有20%，肛腺管通常开口于肛隐窝。联合纵肌位于内、外括约肌之间，呈放射状穿插延伸至各肛管直肠周围间隙。联合纵肌层是肛周结缔组织系统的集散地，肛腺恰位于此，其为隐窝腺感染及肛周脓肿蔓延提供了有利条件。而1990 年Shafik 根据中央间隙解剖学的研究，基于肛周间隙相互交通，其中填充大量脂肪组织疏松而富于营养为感染扩大化提供了基础的认识，提出中央间隙感染学说。大量研究表明大部分肛周脓肿的形成和蔓延是由于肛腺感染进一步沿着以联合纵肌为中轴的肛管结缔组织系统延伸形成，少部分由肛裂、痔等感染及肛管直肠损伤致局部感染引发在中央间隙内形成脓肿，继而沿纵肌纤维及间隙通道向其它间隙蔓延形成复杂肛周脓肿。［２］，少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，肛周脓肿一经形成，很难自愈。要等待脓肿表面自行破溃，形成肛瘘，可能会招致炎症扩散和增加患者的痛苦。故手术治疗是必需的，而且治疗越早越好。肛周脓肿手术的原则是充分引流，正确寻找、处理内口，彻底清除原发感染病灶、感染的肛窦、肛腺及导管是手术成败的关键。传统的治疗方法是先单纯行脓肿切开引流术，使其手术后形成肛瘘，再二期行肛瘘手术。但其疗程长，病人受二次手术的痛苦，既消耗经济，又损失劳动力。我们对低位肛周脓肿行Ⅰ期切开、开窗引流；对高位肛周脓肿行Ⅰ期切开、开窗引流加挂线疗法。能较具体的处理好各类肛周脓肿。具体方法是：手术中于脓肿表面做长梭形放射状切口、开窗引流，使创口不易于过早愈合，保证了引流充分、通畅；因切口为放射状，减少手术后疤痕的发生率，从而减少术后肛门畸形的发生，较好的保护肛门的功能；对高位肛周脓肿在切开、开窗、引流的基础上加以行挂线疗法，使其由于挂线的紧缩刺激使括约肌与其周围组织发生粘连，达到边勒开边修复，不致括约肌急剧离断，故无出血及肛门失禁，亦不易造成假愈合。
术后换药正确与否是手术成败的又一关键。换药应当由专业人员负责，换药应及时。术后换药是防治创口感染，促进创口愈合的重要措施。操作要轻柔、细致、准确。肛周脓肿创口敞开的主要原因是要引流通畅。每天换药必须充分暴露创口及内口处，仔细检查是否引流通畅。用双氧水、生理盐水冲洗清洁创口，引流条填塞至创口底部，使创面肉芽从基底逐渐向上生长，有利于促进伤口的愈合，防止伤口感染或形成假性愈合。积极清除残存创面的异物，肉芽生长过快的创面要清除，皮肤过早搭桥的要及时修剪。使创口从基底部愈合，避免形成假形愈合而形成瘘管。 术前检查应关注血糖。
随着糖尿病发病率有增加趋势，并年轻化，肛周脓肿患者术前应排除糖尿病，或糖尿病患者血糖应控制正常，方可行Ⅰ期切开根治手术，以保证术后创口正常生长愈合。我们认为该方法适合于绝大多数肛周脓肿患者，具有痛苦小、疗程短，Ⅰ期治愈率高的优点，同时又最大限度地保护了肛门的功能和外形。是目前治疗肛周脓肿较理想之术式，值得推广。
参考文献：[1] 丁义江，肛周脓肿和肛瘘的病因病理【M】．北京：人民卫生出版社．２００６．３５．[2] 张东铭.肛肠外科解剖学的现代进展［J］.中国实用外科杂志，２００１，２１(11) : 682 685.
论文作者:祝斌 戴洛
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：脓肿论文; 直肠论文; 创口论文; 手术论文; 括约肌论文; 术后论文; 肛门论文; 《医师在线》2015年9月第19期供稿论文;