云南省第二人民医院 650021
摘要：骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，骨脆性增加和易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。多种因素因素增加了COPD患者骨质疏松的发生率，而骨质疏松患者易发生骨折，故使中重度COPD患者的致残率及生活质量明显下降，影响患者的治疗效果及预后。在2017年GOLD指南中也推荐对于C、D级COPD患者可长期吸入糖皮质激素（ICS）和长效β受体激动剂（LABA）减轻症状，故本文从COPD患者疾病的发展及用药对骨质疏松的影响进行探讨。
关键词：慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、糖皮质激素
2017年GOLD指南将COPD 定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD 主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。COPD 最主要的危险因素是吸烟，但是其他环境暴露因素也与 COPD 的起病和发展密切相关，如：生物燃料暴露和空气污染，宿主因素在 COPD 进展过程中也起着重要的作用，包括：遗传异常、肺部异常发育和加速老化。肺外效应即全身效应包括体重下降，骨质疏松、肌肉功能障碍等疾病。骨质疏松是COPD肺外并发症之一，可能与吸烟、缺氧、运动减少、营养不良及使用糖皮质激素有关。
1. 吸烟
2017年GOLD指南明确说明吸烟是COPD患者最主要的致病因素，吸烟量越大，烟龄越长、吸烟时烟草雾吸入越深、开始吸烟的年龄越小则肺功能受损越严重。大量研究发现，吸烟大致可以通过以下途径导致骨质疏松发生：①烟草对骨细胞产生直接的毒性作用可抑制成骨细胞的增殖，并能在一定程度上抑制成骨细胞的分化及矿化；②干扰人体内钙离子的代谢，吸烟者的血清25(OH)D 和PTH平均降低。低水平的 PTH可能是由于激素的分泌减少或分解增加。③打破人体性激素的平衡，在吸烟的状态下雌激素水平被抑制，首先是合成障碍，其次是分解增加，使骨吸收增加，骨形成减弱，导致骨量减少，④引起一些细胞因子的改变；如对肿瘤坏死因子(TNF)上调，可以抑制骨形成、骨胶原的合成和促进骨吸收；尼古丁对骨髓间充质干细胞的碱性磷酸酶(ALP)具有抑制作用，而ALP是参与成骨细胞分化成熟的重要物质。故导致骨质疏松的发生和进一步发展。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑤吸烟减少肌肉和关节组织中血液的供给，增加毛细血管微血栓形成的风险，减少肌肉和关节组织中营养物质的吸收，从而导致骨骼肌肉组织的广泛损伤。
2、缺氧
慢性阻塞性疾病患者由于长期反复呼吸道感染，使支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，粘膜及粘膜下组织充血、水肿，气道重塑，胶原含量增加，瘢痕形成，通气功能下降，肺泡周围毛细血管由于肺泡膨胀而受压，血供减少，通气血流比例失调，形成低氧血症，致成骨细胞活性降低，骨钙含量减少，引起骨密度下降。长期慢性缺氧致ATP形成不足，影响胶原合成酶类有关。部分病情严重，合并呼吸衰竭的患者，二氧化碳潴留，高碳酸血症，组织细胞缺氧，抑制肾小管泌H+下降，阳离子K+，Na+，Ca2+，Mg 2+ 等从尿中排出，血游离钙减少，继发甲状腺功能亢进。
3、运动减少
在各种机械力的刺激下作用下可导致多种骨细胞如成骨细胞、骨髓干细胞进行应答从而产生各种生物学效应，合适的机械应力能够促进骨形成，提高骨密度，从而预防骨质疏松。同时提高机体雌激素激素水平，从而参与骨代谢的。体育锻炼能够上调BMP等骨代谢信号通路的因子表达，有利于骨形成，进而促进骨骼生长发育。慢性阻塞性肺病患者由于肺功能下降，稍动即喘，活动耐力明显下降，不自觉减少运动，甚至发展到后期仅能床上活动，故患者骨骼肌废用性萎缩，肌力停止增加，骨量增加受到明显限制，加重骨质疏松发生。
4、营养不良
慢性阻塞性肺病患者由于长期缺氧，患者活动耐力下降，部分病人长期卧床，胃肠道淤血及胃肠蠕动减慢，进食减少，体重减轻，逐渐出现营养不良，影响Ca2+摄入、吸收，导致骨细胞功能和胶原合成下降，同时，由于患者长期慢性缺氧，导致呼吸频率加快、加深，呼吸肌在劳力负荷下活动，其产生的力量和速度的能力下降，且长时间呼吸肌不能得到休息，致使能量消耗增多，营养不良及体重减轻，使慢性阻塞性肺病患者处于骨质疏松性骨折的高危状态下。
5、糖皮质激素的使用
慢性阻塞性肺病是一种慢性气道炎症性疾病。COPD 急性加重期短期大剂量全身使用糖皮质激素及缓解期长期吸入ICS治疗已较普遍。但众所周知，糖皮质激素治疗有一定的副作用，特别是骨质疏松症并且有增加骨折发生风险的机率。糖皮质激素直接对成骨细胞表面的C,C受体产生抑制作用，使成骨细胞分裂和增殖抑制，下调骨钙索mRNA的表达，且抑制十二指肠肠黏膜钙离子的跨细胞转运，减少肠道对钙离子的吸收和合成，抑制肾小管对钙、磷重吸收，增加尿钙排出，使钙平衡失调。同时还抑制下丘脑-垂体-性腺轴，使促性腺激素释放激素分泌降低，激素水平下降，影响骨代谢，并且可引起肌肉的萎缩和进行性肌力，下降，减少骨密度。
综上所述，骨质疏松是慢性阻塞性肺病的重要并发症之一，但由于其发病较隐匿且持续时间长，易被其他疾病所覆盖，导致人们认识不够，重视程度低，常常并发全身骨痛甚至骨折，严重影响患者的生活质量。尽早给予补钙治疗，并适当给予饮食、运动指导，有助于降低COPD患者的致残率。
论文作者:杨娜
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第9期
论文发表时间:2017/12/1
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