（汉中市中心医院骨关节创伤科 陕西 汉中 723000）
【摘 要】目的：运用PDCA循环降低骨科患者静脉血栓发生率的效果。方法：以本院骨科收治的88例骨科患者为研究对象随机分为对比组和观察组，分别进行常规治疗和基于PDCA循环疗法，观察两组患者静脉血栓发生率结果。结果：采用PDCA循环治疗方法的观察组患者静脉血栓发生率为68%明显低于对比组的82%，差异显著。结论：PDCA循环治疗方法应用于骨科患者静脉血栓降低的治疗中，可以取得很好的效果，值得医学界进行持续不断地探索和研究。
【关键词】骨科患者；静脉血栓；PDCA循环
【中图分类号】R494 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0094-02
【Abstract】Objective: PDCA cycle to reduce the incidence of venous thrombosis in patients with orthopedic effect. Methods: 88 patients admitted to our hospital orthopedic orthopedic patients in this study were randomly divided into a control group and the observation group were routine treatment and care and PDCA cycle of treatment, the incidence of venous thrombosis was observed results of two patients. Results: PDCA cycle method of treatment of venous thrombosis in the observation group was significantly lower than the 82% of68% of the control group, a significant difference. Conclusion: PDCA cycle treatment method is applied to patients with venous thrombosis in orthopedic treatment reduced, you can get good results,, the medical profession worth continuing to explore and research.
【Key words】orthopedic patients; venous thrombosis; PDCA cycle
骨折是当前临床比较常见疾病类型，多是因车祸、意外事故等引起，并造成严重的创伤，其治疗方式主要以能够快速愈合断骨、控制病情的手术治疗为主，然而手术治疗操作较大、风险较高，容易引起患者心理、情绪等方面的剧烈波动，且术后因手术本身操作和长期的卧床休养等直接引起多种并发症的发生，进而对患者的病情的恢复和生活质量都带来了很大程度的影响。其中，静脉血栓已经成为可预防的导致骨科住院患者致残及死亡的最常见的病因。为了增强骨科患者的疗效，提高骨科患者生活质量，医学界在通过手术等方式治疗骨科患者的同时，积极地探索各种有效预防方式，以进一步降低术后出现的各种并发症，尤其是静脉血栓等严重威胁患者生命健康的并发症。为此，本文主要研究利用PDCA循环方法加强预防控制或管理用于骨科患者的治疗中对患者静脉血栓发生率的改善情况，并详细报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2014年3月- 12月我院骨科收治的88例患者为研究对象，男女各44例，年龄22-73岁，平均56岁，其中，14例盆骨骨折，13例髋臼骨折，16例单纯股骨头骨折，13例股骨颈骨折，11例股骨转子间骨折，11例股骨转子下骨折，10例实施关节镜手术，并及时排除药物过敏、严重心肝肾等疾病以及家族遗传史患者。均分为观察组和对比组，两组在性别、年龄以及骨折严重程度、手术情况等无显著差异，具有统计学比较意义。
1.2 研究方法
（1）对比组：对比组骨科患者降低静脉血栓发生率采用的主要方式是常规的术后治疗方式，即手术前对患者皮下注射4100U低分子肝素，手术后，静脉滴注复方丹参注射液，并经皮下注射低分子肝素；而当患者手术后确诊出现静脉血栓时，给予患者华法令等静脉血栓药物治疗，并根据病情变化逐渐增减剂量；同时，给予患者一定的常规护理，并定期进行彩超或者CT检查，观察其治疗情况，治疗期限为半年。
（2）观察组：观察组患者降低静脉血栓发生率的方法是在对比组使用方法的基础上，根据PDCA循环方法，从治疗方案的制定、治疗方案的实施、治疗方案的检查或评估、治疗方式的改进或处理四个方面做起。成立 PDCA 循环治疗管理小组，由主治医师和护士长负责对治疗小组成员进行治疗、护理等方面的知识培训，并详细的讲解对各个骨科患者的具体治疗和护理方案，要求小组成员按照主治医师的治疗和护理方案、方法和步骤给予骨科患者全面化、规范化的治疗，并将患者治疗中出现的问题、遇到的状况、病情的变化等情况进行及时的报告。
1.3 诊断标准
静脉血栓并发症的诊断标准，即形成深静脉血栓或肺血栓症状，前者主要表现为可测定血浆D-二聚体，血栓部位有压痛感，皮温降低，呈青紫色，足背或胫后动脉搏动减弱或消失，有时可见Homan氏征，术后常见肢体疼痛、发硬、肿胀，活动后不适感加重；而后者主要变现为可测定血浆D-二聚体，也可对肺部进行CT造影检测，术后有胸膜炎样胸痛、呼吸困难等症状。采用彩超、CT、胸部X片、心电图等方式检查半年后，两组患者在静脉血栓上的并发率。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0软件对数据进行分析和处理，计量资料用表示，组间资料用方差分析，组间比较用χ2检验，采用例数（n）和百分数（%）表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
所有患者经过为期半年的不同方式的治疗后发现，采用PDCA循环治疗管理的观察组患者中有5例出现了静脉血栓，其中，髂骨静脉、肺血栓、股静脉各2例，24例下肢深静脉血栓，静脉血栓发生率为68%，而对比组中，髂骨静脉和股静脉各4例，2例肺血栓，26例下肢深静脉血栓，静脉血栓发生率为82%。经统计学处理，x2=6.210，P<0.05，差异显著，详见表1。
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3 讨论
骨科患者术后出现的静脉血栓主要是指深静脉血栓和肺血栓，前者主要是血液在深静脉内不正常的凝结，后者指经脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或其分支。深静脉血栓是肺血栓的主要来源，而肺血栓可直接引起肺循环和呼吸功能障碍，严重时可直接致死。有研究证明静脉血栓在无预防措施的重大骨科手术中的发生率及致死或致残率都比较高，且简单的骨科手术及治疗过程中也能常见静脉血栓的发生，因而，静脉血栓已经成为威胁骨科患者治愈的重要因素。骨科患者的静脉血栓多数症状不明显，然而，通过血管造影、B超、CT等方式进行检查，可帮助深静脉血栓的确诊，且临床医学已经证实深静脉血栓的主要病症，该病症的危险在于急性期可引起致命性的肺血栓，晚期通常会形成致残性静脉血栓后综合症。肺血栓临床表现轻微，症状和体征无特异性，主要通过X线片、心电图、放射性核素肺扫描、肺血管造影等确诊。
静脉血栓形成是多种因素综合下的结果，主要的危险因素可分为原发和继发。其中原发性因素主要包括抗凝血酶缺乏症、蛋白 C或者 S缺乏症等，而继发性因素主要包括创伤、骨折等骨科疾病、制动、麻醉、外科手术、止血带使用等治疗因素，还包括高龄、肥胖、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、严重感染、长途航空或者乘车旅行、既往 VTE病史、长期卧床等。也有医学界学者认为骨科患者因手术及术后长期卧床等引起的血液长期高凝、静脉壁损伤、静脉血流滞缓等诱发因素。现阶段，根据静脉血栓的影响因素及发病机制，主要通过术前的预防和术后的治疗来降低静脉血栓的发生率。常规的预防和治疗方式主要虽然能够很好的控制骨科患者的病情，然而效果并不是十分理想，尚有很大的改进空间。增进对骨科患者的预防和护理，能提高院方治疗的规范化操作和患者的认知水平，及时的筛选出高危患者，加强医患双方的沟通，促使病患积极的配合医师、护理人员的治疗，增进彼此间的理解和合作，有利于更好的掌握患者的病情变化，也能很好的安抚患者其担心、焦虑等不良情绪，增强其治疗信心，促进心理素质的提高，进而实现骨科患者静脉血栓发生率的降低。
为此，医学界积极的引入PDCA循环管路理念，即在已知信息的基础上，制定明确、具体的方案，根据方案设计进行具体的操作和落实，分析和总结落实结果，总结经验，发现问题，最后及时的处理和解决问题，发扬好的经验，并在此基础上，进行下一个PDCA循环，如此，在循环发展中不断的增强对骨科患者的治疗和护理，最终实现极大的降低甚至是杜绝静脉血栓的发生。本研究中，采用PDCA循环治疗管理的观察组患者的静脉血栓发生率明显的低于采用常规预防和治疗方式的对比组。且两组的差异显著，这就表明对骨科患者进行PDCA循环治疗管理可以很好的降低静脉血栓的发生率，具有临床应用价值。因此，对骨科患者进行各种预防和治疗方式，以降低静脉血栓的发生时，可以积极的采用PDCA循环理念和方式，并从以下做起：
第一，治疗计划阶段（P）：根据国外医学界关于影响静脉血栓发生率的因素研究中，可以得知，提前进行规范化检查的患者中发生静脉血栓的几率比未提前检查的患者，为此，一方面，加强对骨科患者的规范化检查和规范化护理。对住院患者进行治疗及手术前的血、尿、便等常规、生化、凝血，心电图、胸部X片检查等规范性检查，以了解不同患者的不同实际病情，并在PDCA循环治疗管理组长等领导人员的带领下，结合病人实际病情的基础上，参考医学界关于骨科患者及其出现的静脉血栓影响因素、并发机制、预防及控制等相关资料，进行讨论，认真分析、总结患者可能出现的各种情况，制定出相应的预防措施，并指导患者避免接触或者做可能诱发静脉血管发生的各种行为、因素，并积极的辅导患者进行抬高患肢，勤翻身、正确使用止血带等。另一方面，在对小组成员进行培训的同时，应当加强对骨科患者的教育，重点进行对其关于骨科治疗方案的介绍、骨科疾病及静脉血栓疾病知识、药物服用方法、应当注意事项等方面的教育，提高骨科患者骨科疾病、静脉血栓的认识，提高治疗和药物的依从性。
第二，治疗实施阶段（D）：实施阶段重点在于通过各种方式的综合利用以降低骨科患者静脉血栓发生几率，而对以出现静脉血栓的患者通过各种方式的运用促进病情的改善，具体来说：①骨科患者的心理治疗。定期或者不定期的与骨科患者进行各种形式的沟通和交流，注重对患者的倾听，及时准确的告知患者自身的病情，仔细观察患者的表现，及时帮助患者采用最合适的方式减轻或缓解因骨科疾病引起的各种心理、生理上的不适感受或反应，给患者发放一些健康读物或者励志书籍，转移患者对疾病的过多的注意力，增强其战胜疼痛的信心；②骨科患者的药物治疗。治疗要体现规范化治疗检查，低分子肝素使用按照0.2ml H qd （中危），0.4ml H qd （高危，极高危），鱼精蛋白（ 1mg/100U 肝素），监测血小板计数肾功能( ( 肌酐清除率>30ml/m)Xa 因子（肾功不全或肥胖者），速碧林0.3ml H qd （中危）0.4ml H qd （高危，极高危），华法林个体化用药，调整剂量使 INR 达标；起效慢，急性期须联用低分子肝素，是长期治疗的主要药物。维生素 K1浓缩凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆监测，国际标准化率（ INR ： 2.0- - 3.0 ）磺达肝素（安卓）2.5mg qd骨科预防VTE拜瑞托（利伐沙班）10mg po qd ，用于择期髋关节/ 膝关节置换术成年患者，首次用药在伤口出血停止后6-10h 。必要时使用重组因子VIIa骨科预防VTE。抗血小板药物 对合并VTE 危险的住院患者有保护作用，但不建议单独使用阿斯匹林预防VTE。③骨科患者机械疗法。 根据患者病情及治疗情况，有针对性的给予个性化的关节和肢体恢复锻炼指导，监督其保持标准的姿势，辅助动作尽量轻柔，经常鼓励并协助患者进行下床的适度锻炼，适时调整锻炼力度和强度，患肢抬高, 促进静脉血液回流。尽早开始双踝关节主动锻炼、股四头肌等长收缩、臀 大 肌锻 炼、深 呼 吸、吊 秋 千等，尽早下地活动对减少 静脉血栓的效果明显, 若病情允许, 术后当天即可在理疗师指导下下地行走, 应避免久坐, 坐位时应行膝踝关节的锻炼。还可以应用弹力袜。采用梯度弹力袜或间歇气压弹力袜、静脉足底泵 5等促进静脉血液循环, 达到抗 静脉血栓的目的。减压循序弹力袜，持续刺激小腿肌肉，促进静脉血液循环，并且取得较好的预防效果，而该方法特别适宜出血风险高于用药预防效果的病患，但不适用依从性较差的病患，其临床主要特点为加快静脉血流速度，控制了静脉血流停滞情况，对于出现皮肤坏死的缺血性病患人群禁用。也可以选用足底泵能够有效预防病患静脉血栓的发生 , 也可以采用间歇充气加压装置，该装置可以利用高压充气实现快速充气，而顺次充气更有利于血液回流，进而促进下肢深静脉的血液循环，防止静脉瘀滞。
第三，治疗方案的评估和改进环节（C和A）：治疗方案的评估主要是根据医院管理评价指南等指标对骨科患者在静脉血栓预防及治疗中的各项指标的达标等情况进行核对，并分析和评价此次治疗方案、计划、实施中存在的优缺点；改进环节主要是在上述工作的基础上，及时的解决其中存在的问题，认真的总结并发扬其中的经验和教训，并引入下个PDCA循环治疗管理应用中，进而实现骨科患者在静脉血栓发生降低上的目的，真正的促进该疾病的治疗，造福广大患者。
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论文作者:于泓
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/18
标签：患者论文; 骨科论文; 静脉血栓论文; 静脉论文; 发生率论文; 血栓论文; 方式论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;