（山西医科大病理教研室 山西太原 030001）
【摘要】目的：原发甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤的病因、临床特点、诊断和治疗方法。方法：通过1例原发甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤患者的临床资料，结合相关文献对原发甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤发病进行系统的分析。结果：该病病例B超引导穿刺活检术定性后明确为甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤。结论：B超引导穿刺活检病检确诊后给予放化疗治疗。
【关键词】甲状腺疾病；原发甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤；诊断与治疗
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）28-0101-02
原发性甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤(Primary thyroid diffuse large B-cell lymphoma，PTDLBCL)是指原发于甲状腺，B细胞来源，呈大细胞形态样弥漫性生长，具有侵袭性的结外淋巴瘤，其预后相对较差[1]，PTDIBCI发病率低，现报告1例原发甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤，同时结合文献讨论其病因、发病机制、组织病理学及诊断、治疗方法。
1.临床资料
患者，女性，77岁，主因发现颈部肿物7月入院，无疼痛及吞咽困难，入院前4月出现声音嘶哑，入院后平卧位呼吸困难出现。查体可见颈部中下1/3可触及质硬大小约9*10*10厘米，吞咽上下无活动，无压痛。行颈部彩超示：甲状腺弥漫性增大（桥本氏病可能性大）；甲状腺占位性病变（未分化癌/淋巴瘤不除外）？
入院后化验结果：血钙、血磷、甲状腺素T3，甲状腺素T4值均在正常范围，甲状腺过氧化物酶自身抗体1629.34IU/ml。
B超引导下穿刺活检定性：圆形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，病变符合弥漫大B细胞淋巴瘤；免疫组化：LCA(+) EMA(+) Ki-67 90%细胞(+) bcl-2(+) CD20(+)。
2.讨论
2.1 原发性甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤的病因及发病机制
尽管其病因学现在仍不明确，但多认为与桥本病和免疫缺陷有关，也有人认为可能与病毒感染及自身免疫等多种因素有关。研究报道约有25%～93%的患者合并桥本甲状腺（HT），并认为原发性甲状腺淋巴瘤（PTL），可能由于ＨＴ导致Ｂ细胞激活，从而分泌自身抗体刺激甲状腺淋巴组织增生，继而发生恶变。目前认为ＨＴ是该病的危险因素，ＨＴ发展成为PTL的风险正常人群的40～80倍[2］。
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2.2 组织病理学
镜下观察活检组织特征是肿瘤诊断和分类的主要依据。据WHO(2008)指南，根据组织形态学改变可将原发性甲状腺弥漫性大B细胞淋巴瘤分为：(1)中心母细胞大细胞淋巴瘤，最为常见。表现为中等到大的淋巴样细胞，核圆形或椭圆形，泡状核，染色质较细，可见2～4个核仁，靠近核膜，胞质较少，嗜双色或嗜碱性。少部分表现为单一的细胞形态：>90的细胞都是中心母细胞。更为常见的类型为多细胞形态，混合了中心母细胞和免疫母细胞。(2)免疫母细胞大细胞淋巴瘤，特点为单个中位核仁，细胞较大，胞质较丰富，嗜碱性，核分裂象多见表现为大细胞带有一个中位核仁，核仁嗜酸性。免疫母细胞向浆细胞样分化可见。(3)间变性形态，细胞表现为十分大的，核呈圆形／椭圆形或多角形，可能与R—s细胞十分相似，有时与间变性大细胞淋巴瘤细胞形态相似。（4）罕见的形态类型，肿瘤细胞可表现为“印戒 ”形态，微绒毛投影，假“rosette”形态，细胞质颗粒和细胞间连接。有时肿瘤含有髓样问质和纤维性基质。尽管此型少见，但需引起注意的是应和印戒细胞型甲状腺腺瘤鉴别[5]。
2.3 诊断及鉴别诊断
临床表现多样，诊断困难，误诊率高。原发性甲状腺弥漫性大B细胞淋巴瘤发病率低，仅占甲状腺肿瘤发病率2～3%。需与以下2种常见疾病相鉴别：
（1）淋巴细胞性甲状腺炎：淋巴细胞性甲状腺炎增生的细胞为多样性，主要是成熟的淋巴细胞，而淋巴瘤则为单一的免疫细胞，免疫组化轻链单克隆性的 为淋巴瘤，多克隆性的为淋巴细胞性甲状腺炎[3]。
（2）甲状腺未分化癌：DLBLC伴有硬化性甲状腺炎时可误诊为甲状腺未分化癌，但甲状腺未分化癌主要有梭形细胞，多形巨细胞和上皮样细胞构成，细胞 间有一定的黏附性，免疫组化LCA(一)，而DLBIC则相反[4]。有时甲状腺未分化癌易误诊为甲状腺淋巴瘤。可通过keratin进行鉴别，未分化癌 keratin(+)，淋巴瘤(一)。
（3）霍奇金淋巴瘤：主要与结节硬化型相鉴别，可通过CD3O鉴别。
（4）Burkitt淋巴瘤：需要选择BCL-2。起源于生发中心的滤泡母细胞的Burkitt淋巴瘤，表达CD20、CD10、BCL-6。一般不表达BCI-2和MUM一1。Ki-67一般>90。有时，DLBCLGCB型也出现类似的情况，此时，诊断为DLBCL或者是伯基特淋巴瘤十分困难口。
（5）T细胞型淋巴瘤：可通过T细胞标记进行区分，其免疫组化CD3(+)，CD45RO(+)，但须引起注意的是富于T细胞／组织细胞的B细胞淋巴瘤是弥漫性大B细胞淋巴瘤的一种组织下变异型，与T细胞淋巴瘤相鉴别时应加做B细胞的标记如CD20和CD79e等u。
2.4 治疗
如果在术前能通过细针穿刺细胞学检查确诊NHL，建议不做甲状腺切除及单侧或双侧颈淋巴结清扫术，由于在手术中促进肿瘤细胞播散，颈清扫术后还需放射治疗，引起颈部明显的晚期反应，纤维化的颈部皮肤紧贴于颈椎上，影响颈部的功能与外观。手术主要用于取得病理诊断，不作为主要的治疗手段。因该病对化疗敏感，且大多数是弥漫性大细胞性淋巴瘤，治疗失败通常是由于远处转移复发，如腹腔、胃肠道；而手术可发生高于其他甲状腺恶性肿瘤的并发症如低钙抽搐、喉返神经受损以及微量肿瘤残留；本例患者肿瘤病灶>5cm，且危及喉和气管，病情严重。我们进行了放疗和化疗综合治疗，辅以中医中药治疗，以提高机体免疫力，减轻放射治疗和化学治疗的不良反应，进一步提高生存率，改善生活质量。
【参考文献】
[1] ThieblemontC，MayerA，DumontetC.eta1.Primarythyroid lymphomaisaheterogeneousdisease[J]．JClinEndocrinol Metab，2002，87(1)：1O5—111．
[2] Sakorafas GH.Kokkoris P.Farley DR.Primarythyroid lymphoma(correction of lymphoma):Diagnostic and therapeutic dilemmas.Surg Oncol.2010.19(4):e124-129.
[3]周茜，黄绮，祝明洁.等．原发性甲状腺淋巴瘤2例并文献复习[J]．同济大学学报：医学版，2007，28(3)：66—68．
[4]林军，杨幼萍，应香岚，等．原发性甲状腺淋巴瘤6例临床病理分析[J]．现代实用医学，2009，2l(11)：1224—1225.x
[5]王卓才，赖日权．印戒细胞型甲状腺腺瘤一例[J]．中华病理学杂志，1999，28(5)：389．
论文作者:张敏,李灵敏
论文发表刊物:《心理医生》2016年28期
论文发表时间:2017/1/5
标签：淋巴瘤论文; 细胞论文; 甲状腺论文; 原发性论文; 免疫论文; 肿瘤论文; 核仁论文; 《心理医生》2016年28期论文;