我国在医疗保险管理安全当中做出的努力取得一定成就，但是还会有多种不规范的医疗行为以及欺骗诈保等问题存在于医保实施与管理当中。还存在药店违规售药的行为，这些都与医疗保障基金使用情况之间存在直接联系。在处理上述问题时，利用信息化的手段是提升医疗保障制度真实性与规范性的前提条件，促使医保制度真正融入人们的生产生活。充分发挥医保制度的作用与价值，服务于人民。
信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究
◎李明玉
在信息化时代的大背景之下，医保制度的发展得到一定的助力，各个城镇均已经普及医保制度。人们看病难以及看病贵的问题，在实施医保制度的背景下得到不同程度的完善。但是我们仍然不能忽略医保体制在运行过程中都存在的多种安全问题与缺陷，这要求我们必须明确医保管理中潜藏的安全问题，制定相应策略。从各个细节着手，推动医保制度平稳、规范、健康的发展。
根据模块的使用要求，SIM800C模块的电压输入范围是3.4 V到4.4 V，一般推荐电压使用4.1 V。本设计中SIM800C模块的+4.1 V电源由+5 V转换而来，由于压差不大，采用LDO进行转换。LDO电源芯片采用Micrel公司的MIC29302。该芯片输出电流可达3 A，满负载情况下压差最小为450 mV。电路图如图2所示。图中DC为+5 V输入，VBAT为+4.1 V输出。
一、医保管理运行中存在的问题
1.普遍存在欺报行为。
首先，医疗机构对基金进行违规套取。目前主要的医院违规表现包括：利用虚报费用和住院的方式获取基金，通过没有在医院挂床和不是本院开设的病例等方式获取基金，把一些不是医保的项目划到医保范围内，以此来获取资金等。
其次，经常发现多人同时使用一张医保卡的现象。特殊疾病以及门诊慢性病等参保人员是经常外借自己医保卡的主要群体。
不断加大一张多保卡多人使用检查工作的力度，检查时主要利用不定期抽查、增强监管力度以及处理举报等多种方式，严格监管医保服务。保障参保人员的权益不会受到损害。但是上述方法并没有取得理想效果。在认证参保人员身份时，可利用指纹识别系统，这是保障就保人员一定是持卡本人的重要途径。利用身份认证的方式，也可有效避免不具备访问权的人员访问网络资源。将网络资产受到破坏的概率控制在最小范围。现行最为普遍的应用系统在访问过程中需要利用用户名以及密码，但是这种模式存在一定的不足，很多参保人会出现忘记密保的问题，还会存在少数的密码被盗用现象。用户在使用过程中如果出现上述问题，需要及时利用有效证件，重新设置密码。在不断发展与应用的同时，指纹识别日渐成熟。截至目前，世界上并没有两个人具备完全相同的指纹。尤其是在科学技术发展的大力推动之下，新指纹算法不断出现。所以在身份认证时，利用指纹识别方法可以有效解决潜藏在身份认证当中的多种问题，保障医保管理的安全性与规范性。
2.医疗服务不规范。
你把话给我说清楚，我不需要你同情，你也没资格歧视我，是不是？你要真心爱我，就娶我，没真心，你走你的阳光道，我走我的独木桥，我把孩子打掉，照样找男人。付玉这几句话，像冰块一样砸在李叔和跟前。
（1）完善医生工作站系统。
3.药店进行违规售药。
克莱默的研究表明，浮木作为稳固沙丘和河口的基石，为海岸抵挡潮汐和波浪的侵蚀提供了重要缓冲。但是世界各地的海岸线边上，尤其是在发达的温带地区，与人类定居前相比，如今这样的浮木已经越来越少了。随着河流失去漂流木，水流的流动速度更快，养分循环的时间也越来越少。主要来自农业生产的过量的氮，是海洋环境中藻类大量繁殖的一个原因。如今由于河流中的浮木越来越少，过量的氮被河水冲入大海之前得到重新处理的机会也更少了。“随着河上浮木的消失，河流应对污染和海平面上升的缓冲能力也越来越不如以前了。”克莱默说道。
首先，随意更换药品。把保健品、生活用品、化妆品、医药器械、食品、自费药品等都串换成为医保药品的名称，然后归为医保资金进行结算，吸引众多参保人员进行刷卡消费，进而从中获取诸多不当的经济利益。还有一部分定点药店把一些非特殊的药品申报成特别药品。
合理分配临床资源、共享科室信息以及快速治疗，是完善医生工作站系统的最终目标，同时还要实现对计算机管理系统的科学运用，真正意义上实现动态监控。医生为获取患者就诊信息，需要利用医保数据中心库，及时查询患者的就诊时间、发生费用、诊断请款以及医生处方等，再制定治疗方案时需要充分结合上述内容，最大限度避免医保资金出现浪费的问题。真正意义上保障医保基金的安全性。
二、安全管理医保的对策
1.严肃处理欺保行为。
最后，多种报销的问题也是制约我国医保管理工作顺利开展的重要因素。归属地管理以及降低统筹层次等，是现阶段各种保险使用的主要策略，新农合、城镇居民以及职工等都是实施对象。但是医保管理在结算过程中还存在使用传统方式的问题，并不能真正意义上使用互联网制度以及信息技术。这也是导致重复参保以及多次报销问题长期得不到改善的因素之一。在审核过程中无法准确判断上述问题，因此，每年会流失数额相当庞大的医保资金。
企业内部样衣管理是影响产品开发效率和企业经营成本的重要因素，利用PDM系统结合手机客户端，扫描二维码借还样衣，系统可以准确查询样衣持有人，有效地缩短产品开发用时，管控经营成本。
2.建立健全医疗服务系统。
其次，医保体制运行时还会存在多种弄虚作假的现象。医保管理人员通过随意更改不在报销范围内项目的方式获取更多利益。很多服务设施目录以及医保药品在医保管理人员的更改下变成医保目录。这种骗取医保资金的方式属于违法行为。在结算医保费用时，并不包含交通肇事、自杀、医疗美容以及故意犯罪等费用。部分医保管理人员为追求经济利益，将上述内容结算在医保费用当中，骗取医保资金。
首先，部分患者受到医生的诱导出现重复就医的现象。利用高档仪器重复检查以及使用不合理药物和处方，都是医生诱导下做出不规范医疗行为的主要体现。因此，滥用药以及用药贵等问题时有发生。
其次，为按照配售规定进行售药。部分单位并没有根据医保药品配置规定的数量和计量来对药品进行调剂，还有部分单位对配药处方进行伪造。这样就会导致如下几种情况的发生，如超物价、超适应症、重复和超计量的对药品进行配售，甚至还有诸多药店因为没有规范处方的管理，因此导致无处方、不合理处方、随意对处方和销售处方进行编造的现象发生。
（2）开发研究新的医保付费系统。
在全新的数据库当中，需要明确划分药品，有效区分新农合、药品以及医保等内容。为有效改善医生开贵药的情况，需要结合实际将示警管理功能适当增加到医保付费系统当中。监督人员发现患者取药时出现药物费用超出规定数额的现象即可及时查询疑似信息。开展现场稽核工作时必须保障目的的明确性，如果发现有不合理以及乱用药的行为，必须严厉处罚相关人员，有效提升监管工作的效率与水平。
虽然词缀法是英汉新词构成中普遍使用的方法，然而汉语中的词缀法除了可以在词基前面或者后面添加词缀外，还可以在词基中间插入词缀而不影响其词汇或音节结构，这是汉语词缀法独有的特征。例如“经济适用型男”和“自足式生物农场”是把词缀“型”和“式”插入到了“经济适用男”和“自足生物农场”的中间而构成的新词。
3.监督管理定点药店。
想要对定点药店进行严格的监督管理，就需要合理地适应实施监控这种系统，通过进销存系统来管理供应商的信息、药品采购和销售情况、客户、客户回款和销售退货等，同时还要对这些功能进行进一步完善，这样管理者就能够掌握到药店的实际运行情况，进而统一管理药品，预防药店将日用品、保健品和化妆品等销售给医保人员。按照相关制度执行相关医药物品的管理，避免相关工作人员钻漏洞的现象，如发现必须进行严惩。药品管理流程应不断进行完善改进，从而保证医保管理的安全合理。
结语：快速发展的医疗事业可在一定程度上改善人们生活。对社会稳定和谐发展目标的实现也有积极意义。一定要严肃处理医保运行当中存在的隐藏问题以及欺保行为。通过完善医疗服务系统以及监督管理定点药店的方式，提升医保管理工作的规范性与安全性，将良好的医疗保障服务提供给人们。
（作者单位：双鸭山矿区社会保险局）
标签：医疗保险管理论文; 信息化条件论文; 安全论文; 医疗保障制度论文; 医保制度论文; 医疗行为论文; 基金使用论文; 生产生活论文; 双鸭山矿区社会保险局论文;