蔡坤1 张春影2
（1黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区第二人民医院 黑龙江齐齐哈尔 161000）
（2黑龙江省齐齐哈尔市第二医院 黑龙江齐齐哈尔 161006）
【摘要】目的：探讨甲状腺术后并发喉返神经损伤的临床治疗体会。方法：对2013年1月～8月收治的24例甲状腺疾病手术的患者资料进行回顾性分析。结果：在进行手术时并发喉返神经损伤22例，手足抽蓄2例，无死亡病例发生，患者均恢复良好至出院。结论：在进行手术时细心的操作，熟悉喉返神经的解剖和变异，选择性的显露出喉返神经，可预防和避免损伤到喉返神经。
【关键词】甲状腺；喉返神经损伤；并发；分析
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）17-0091-02
在甲状腺的手术当中最常见的并发症就是喉返神经损伤，在甲状腺手术的各种并发症里面，喉返神经损伤的发生率是最高的。其临床上表现为声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，如麻痹为永久性，治疗是非常困难的，一定要引起足够的重视。笔者对此病进行研究，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月～8月收治的24例甲状腺疾病手术的患者，其中男9例，女15例；最小年龄15岁，最大年龄71岁；24例患者均为甲状腺良性病变，其中甲状腺瘤10例，甲状腺功能亢进8例，甲状腺癌2例，结节性甲状腺肿3例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例。
1.2 方法
单侧喉返神经损伤，主要靠自动恢复。在大多数病例中，只有少数病例用过维生素 B1、维生素B12、烟酸、654-2等药物，大部分病例虽未用药，也都同样痊愈。因为没有对照组比照，不好说是不是又疗效。属于好转的病例，也没有进行过发声训练，同样恢复期基本正常的发音。对于单侧永久性麻痹，为了矫正其发音和保护下呼吸道，近年来有很多报道都主张在患者的测声带内粘膜下注射Teflon，另有部分人主张实施声带内移术。在甲状软骨板与声带之间填塞软骨片[1]。这些办法都是可取的，对于保护下呼吸道延长患者的寿命，是可以起到一定的疗效的。双侧喉返神经损伤，如果发生急性窒息，应即行气管插管抢救，或者施行气管切开，待呼吸困难缓解而拔除套管。但这只是对症处理的方法，其根本的问题还是需要对喉狭窄处进行处理。在各式各样的声带外展移位手术中，以Woodman氏杓状软骨切除和声带外展移位术比较好。声门裂的生理要求是4mm以下发声，咳嗽好，但是通气不足；在7mm以上通气佳而发音咳嗽差。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，这种手术的分寸极难掌握好[2]。最佳的办法就是进行神经修补术或者是神经移植术。在许多年以前就已经施行过，但是均因为疗效不佳而使发展停滞。近这些年以来随着显微外科的发展情况，断肢再植和器官移植也被广泛开展应用，因此神经移植术也日渐活跃了起来。近些年，喉返神经修补术吻合的成功已经引起医生们的足够重视，但是有人认为喉返神经纤维2/3司内收。1／3司外展，如果吻合倒错，那么内收和外展冲动无选择地到达喉肌，声带功能是仍然不能够恢复的。还是主应用张神经移植术。总体来讲，可以归纳分成八种方法：单纯喉返神经缝合术、喉返神经与其他运动神经的吻合术、喉返神经末梢断端与其他同侧运动神经的端对边吻合术、喉返神经与劈开的迷走神经吻合术、截断的喉神经中枢端植入外展肌、切断的膈神经中枢端植入外展肌、喉外肌肌蒂转位移植到外展肌、神经肌蒂移植。近年来很多国外都报导神经肌蒂移植，也被称为“神经肌肉岛法”，认为此技术比其他的方法更加的成功。基本的操作方法是将游离的胸骨甲状肌随同舌下神经一同移植到麻痹的外展肌肉。其优点是手术简单可靠、神经干从机床上滑脱、神经肌肉接头迅速的愈合、神经肌肉愈复不良轻微、神经纤维成分损失较少。此手术是将舌下神经联通一小块肩甲舌骨肌，植入环杓后肌，一般来说只需做一侧，术后的三周左右，该侧的声带恢复外展及内收运动，声门裂隙最大超过4mm，呼吸困难症状消失，发音也较好。如对疗效不甚满意，也可以做两侧。
2.结果
在进行手术时并发喉返神经损伤22例，手足抽蓄2例，无死亡病例发生，患者均恢复良好至出院。
3.讨论
由于各种甲状腺疾病的不同，特别是一些巨大而坚硬的甲状腺肿可以压迫喉返神经导致麻痹，也因正常解剖关系的变异，手术损伤的机会相对增高[3]。甲状腺下动脉同喉返神经的交叉关系，手术中在结扎甲状腺下动脉时容易误将神经一并结扎，或将神经分枝误认为动脉分枝而结扎切断。喉返神经入喉处是危险区。在甲状软骨下角，咽下缩肌下缘附近，该神经贴近甲状腺组织，在游离上端腺体时，可遇到一层坚韧的筋膜，使腺体固定在甲状软骨上，分离筋膜及剥离腺体时容易损伤神经。在甲状腺后背膜，有些病例神经与甲状腺下动脉分枝粘连；有些病例因腺体增殖而包绕至神经后面，手术时将腺体向内牵拉，产生过度张力，或将手指伸入神经之后盲目分离；都可损伤神经。巨大的腺肿摘除后，残余的腺体床渗血，若盲目钳夹止血，很容易伤及神经。缝合残余被膜时如缝合过深，易将神经缝扎在内。或虽未缝扎在内，包紧的残余被膜过度牵拉神经，也可造成损伤[4]。在施行单纯甲状腺结节切除术，有人提倡不充分处理甲状腺血管，不充分游离腺体周围，隔着固有被膜拉紧结节用力向上提起钳夹切除，其操作间隙在固有被膜内腺体与结节之间，认为这样操作远离神经不易损伤。而实际情况是在用力向上牵拉时其受力点恰在被膜与周围组织粘连处，而易伤及神经。清醒时气管内插管，可从喉内压迫损伤喉下神经，喉下神经前支入喉以后，经甲状软骨板的内面，到达环杓侧肌和甲杓肌，当插管气囊充气后，该枝可受压于气囊与甲状软骨板之间，气囊充气过多，插管时间过久，即可造成损伤。
【参考文献】
[1]樊兆民，徐伟.甲状腺手术并发喉返神经损伤的后期治疗[J].山东医药.2007.47（12）：76-77.
[2]马培如，史克骏，张丁香.甲状腺手术喉返神经损伤的分析[J].中国药物与临床.2002.2（3）：183-184.
[3]马利林，陈玉泉，沈洪薰，徐青，唐伟东.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].中国普通外科杂志.2002.11（5）：276-278.
[4]刘涛.甲状腺手术致喉返神经损伤的临床分析[J].航天航空医学杂志.2013.24（2）：155-156
论文作者:蔡坤1,张春影2
论文发表刊物:《心理医生》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/5/12
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