1安徽省临泉县中医院泌尿科 236400；2安徽医科大学附属阜阳医院泌尿科 236000
【摘 要】目的 探讨小儿输尿管镜旁置导丝钬激光碎石在治疗成人输尿管中上段结石中的应用价值。方法 选取我院2017年01月-2017年10月期间收治的88例诊断为输尿管中上段结石患者的临床资料进行回顾性分析。观察组48例：利用小儿输尿管镜旁置导丝进行钬激光碎石治疗成人输尿管中上段结石；对照组40例：利用成人输尿管镜进行碎石治疗。统计分析两组患者手术时间、结石回缩率、术后住院时间及术后并发症情况。结果 两组患者在手术时间及术后住院时间上无明显差异。观察组患者结石回缩率（7.5%）明显低于对照组（20%），差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后随访3～9个月后，超声或IVP提示未见明显输尿管狭窄，原有积水的肾脏积水较前减轻，部分患者积水消失。结论 该术式在不增加患者费用的前提下较好克服了输尿管生理狭窄造成的进镜困难，旁置导丝结合利尿剂应用也可减少结石上移的发生，降低了术后结石残留的几率，值得在临床推广应用。
【关键词】 输尿管镜；钬激光；输尿管结石
【Abstract】 Objective To evaluate the value of pediatric ureteroscopic guided sputum laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi in adults. Methods A retrospective analysis of 88 patients with ureteral calculi diagnosed in our hospital from January 2017 to October 2017 was performed. Observation group（48 patients）：pediatric ureteroscopic guidewire was used to treat anterior and middle calculi in adults with holmium laser lithotripsy；Control group（40 patients）：lithotripsy was treated with adult ureteroscopy. The operation time，stone retraction rate，postoperative hospital stay and postoperative complications were analyzed statistically. Results There were no significant differences between the two groups in terms of operative time and postoperative hospital stay. The stone retraction rate（7.5%）in the observation group was significantly lower than that in the control group（20%），and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 3 to 9 months of follow-up，the ultrasound or IVP showed no obvious ureteral stricture. The original hydronephrosis was relieved，and some patients disappeared. Conclusion This procedure can overcome the difficulty of ureteral stenosis caused by the ureteral stenosis without increasing the cost of the patient. The application of the side guide wire combined with diuretic can also reduce the occurrence of stone upshift and reduce the probability of postoperative stone residue. It is worthy of being promoted in clinical application.
【Key words】 ureteroscopy；holmium laser；ureteral calculi
输尿管结石是泌尿外科常见病、多发病，其发病率约占上尿路结石的65%，最新临床研究发现，结石最易停留或嵌顿的部位是输尿管上段，约占全部输尿管结石的58%[1-2]。目前治疗输尿管上段结石的微创手术方法较多，主要有经皮肾镜取石术（PCNL）、经腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）以及经尿道输尿管（软）镜碎石术（URL）。PCNL术后康复时间长及手术并发症相对较多，特别是术后出血，有时候需要介入栓塞止血，基层医院会面临着转诊风险。经尿道输尿管软镜碎石术是近余年来发展起来的一项新技术，主要用于治疗包括输尿管上段结石在内的上尿路结石，取得良好的疗效。但因其高昂的维护成本和较高的住院费用，使得该项技术难以在基层医院和欠发达地区广泛应用。URL用于治疗输尿管上段结石已有广泛报道，因为使用不同的碎石器械，碎石率大约为44％～90％，影响碎石率的主要因素是结石上移进入肾盂、肾盏，无法进一步碎石[3]。目前常用防止输尿管结石上移的方法有头高臀低位、联合应用真空吸引技术以及使用套石篮、三爪钳、输尿管气囊导管、封堵结石导管等，以上方法多需要特殊器械，大部分属于耗材且价格不菲，限制其临床使用。我院自2010年开始应用小儿输尿管镜旁置斑马导丝钬激光碎石术治疗输尿管上段结石。本次研究以此探讨小儿输尿管镜旁置导丝钬激光碎石在治疗成人输尿管中上段结石中的应用价值。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取输尿管中上段结石患者88例。观察组48例：采用小儿输尿管镜旁置导丝进行钬激光碎石治疗，男32例，女16例，平均年龄（40±12）岁，合并输尿管息肉19例，左侧输尿管结石24例，右侧16例，双侧8例，结石直径0.6-1.0 cm18例，大于1.0cm的结石30例，并发肾重度积水28例，轻中度积水20例；对照组40例：利用成人输尿管镜进行碎石治疗，男25例，女15例，平均年龄（41±11）岁，合并输尿管息肉14例，左侧输尿管结石15例，右侧18例，双侧7例，结石直径0.6-1.0 cm16例，大于1.0cm的结石24例，并发肾重度积水19例，轻中度积水21例。全部患者术前均行泌尿系超声、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）或CT明确诊断，排除手术禁忌症，如存在尿路感染应先抗感染治疗再行手术。两组患者一般资料比较无统计学差异，具有可比性。
1.2 方法
观察组：应用Wolf 6/7.5 F小儿输尿管硬镜及上海瑞克恩公司的65W钬激光发生器，配电视影像监视系统、灌注泵。患者连续硬膜外麻醉后，取截石位，输尿管镜直视下置入膀胱，找到输尿管口后以旋转法或挑起法进入输尿管，推进到结石部位，观察结石大小、位置、有无息肉包裹及周围炎症程度后，小心将斑马导丝从结石旁向上插越过结石后留置。如遇结石嵌顿息肉包裹，斑马导丝置入困难，则先用钬激光将结石远端息肉消融，再从结石边缘将结石击碎出一通道，再置入导丝。退镜。斑马导丝末端留置在尿道外，患者取头高臀低位，从导丝旁重新进镜至结石下方，经操作通道插入钬激光光纤（200um）直抵结石，将参数设置在1.0 J/15 Hz进行碎石，从结石边缘蚕食样逐步将结石一层一层粉碎。碎石过程中静脉注射呋塞米20mg，减小输尿管镜的进水，结石部分打通后关闭进水开关，开放出水开关，由肾脏利尿产生的向下水流可使手术操作视野清晰，直视下精确碎石。
对照组：治疗方法基本通观察组，碎石过程中未留置导丝。
两组患者术后1 d复查泌尿系B超和KUB片，常规留置导尿管1-2d，予静脉抗感染治疗2～3 d，出院后继续口服抗生素3 d。术后输尿管内留置双J管，1个月后膀胱镜下拔除。
1.3. 观察指标
观察并统计两组手术时间、结石回缩率、术后住院时间及术后随访情况。
1.4. 统计学分析
应用SPSS19. 0版软件对本次研究数据进行统计分析，n或%表示计数资料，采用2检验，均数±标准差（）表示计量数据，采用t检验，以P<0.05为具有统计学意义。
2.结果
对照组患者的手术时间（34.2±4.8）min、结石回缩率20%、术后住院时间（3.1±1.5）d；观察组患者的手术时间、结石回缩率及术后住院时间分别是（35.7±8.7）min、7.5%和（2.9±0.6）d]，观察组患者结石回缩率明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后随访3～9个月，超声或IVP提示未见明显输尿管狭窄，原有积水的肾脏积水较前减轻，部分患者积水消失，详见表1。
表1 两组患者手术情况比较
3.讨论
自1995年Bagley等首先报道应用钬激光腔内治疗泌尿系结石以来，输尿管镜钬激光碎石术已成为治疗输尿管结石的首选方法[4]。激光瞬间发射出的巨大能量对结石具有光碎裂作用，且产生的热能使结石表面水汽化膨胀，对结石起到裂解作用，因此钬激光可击碎各种成分和密度的结石。但临床工作中发现输尿管镜钬激光碎石术对治疗输尿管中上段结石效果不甚理想，国外报道其成功率为35％ ～87％，术后常需行体外冲击波碎石等辅助治疗[5-8]。国内也有诸多文献报道，手术失败常见的原因中包括结石向肾盂逃逸、输尿管生理性狭窄进镜困难等情况，这是传统输尿管镜钬激光碎石术难以避免的[9-10]。遇到这种情况就需要变更术式，采取留置双J管扩张输尿管后二期碎石或行体外碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜切开取石、输尿管软镜碎石等方法，这在基层医院条件有限的情况下让许多病人不能接受。针对上述问题，我院采用了更细的小儿输尿管镜（F6-7.5）旁置斑马导丝钬激光碎石这一方法，术中静脉应用速尿及碎石过程中将患者调整为头高臀低位，再进行低能高频钬激光碎石，取得良好的效果。（1）本组中3例输尿管上段结石较小（0.6-0.8cm），输尿管镜进到原结石位置未见结石。遂留置双J管，术后复查示结石上移至肾盂或肾盏，后行体外冲击波碎石治疗。故对于术前检查提示结石为近期落入输尿管上段、结石较光滑、靠近肾盂且肾积水较重患者，术中可应用套石网篮或使用结石封堵导管。（2）钬激光碎石参数设置为1.0 J/15 Hz，低能高频，可将结石粉末化，利于排石。由于灌注压低，激光会对输尿管壁造成热损伤，因此碎石过程中尽可能不要采取连续长时间激光发射。（3）所有患者均应完善术前检查，如存在尿路感染，应先抗感染治疗后方可手术。
综上所述，我们体会到本术式在不增加患者费用的前提下较好克服了输尿管生理狭窄造成的进镜困难，旁置导丝结合利尿剂应用也可减少结石上移的发生，降低了术后结石残留的几率和尿路感染的风险，值得在临床推广应用。
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论文作者:谷涛1,宋培星2,李刚1
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年2期
论文发表时间:2019/4/23
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 激光论文; 术后论文; 患者论文; 上段论文; 《中国结合医学杂志》2019年2期论文;