（石嘴山市第二人民医院 宁夏 石嘴山 753000）
【摘要】 目的：探讨糖尿病肾病各病理分期及胰岛素的临床应用。方法：选取2015年3月至2016年3月其间在我院住院治疗的33例糖尿病肾病患者，给予患者三餐前皮下注射胰岛素，用葡萄糖氧化酶法测定患者空腹和餐后2小时血糖，均采用静脉采血方式。结果：根据患者的不同病例分期和尿微量白蛋白排泄率可将其分为三组，Ⅰ、Ⅱ期为一组，Ⅲ、Ⅳ期为二组，Ⅴ期为三组。一组患者首次给药平均量、达到理想控制水平每次给予胰岛素平均量以及达到理想控制水平所需胰岛素平均量均高于二组和三组，差异具有统计学意义（P<0.05）；二组患者首次给药平均量、达到理想控制水平每次给予胰岛素平均量以及达到理想控制水平所需胰岛素平均量与三组相比，无显著差异，不具有统计学意义（P<0.05）。结论：在临床上，糖尿病肾病患者所需胰岛素的用量受到多种移速的影响，应该综合考虑，根据患者的病理分期、血糖水平、尿微量白蛋白排泄率以及患者的饮食、运动习惯等来调节胰岛素的剂量，避免低血糖的发生。
【关键词】 糖尿病肾病；病理分期；胰岛素；临床用量
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0135-02
糖尿病肾病（DN）是临床上常见的糖尿病的并发症，也是临床上较为棘手的最严重的并发症之一，该疾病的特点为微血管病变而导致的肾小球硬化，也称之为糖尿病性肾小球硬化症，疾病早期可无明显与肾脏相关的临床表现，大多数患者都容易忽略，当出现大量蛋白尿、水肿、高血压、贫血以及肾功能异常时才被察觉到[1]。糖尿病肾病有不同的病理分期，可分为五期，即Ⅰ（功能改变期）、Ⅱ（早期肾小球病变期）、Ⅲ（隐性肾病期）、Ⅳ（糖尿病肾病期）、Ⅴ期（尿毒症期），每一期患者所需胰岛素的量也均不相同，医师应该认真对糖尿病肾病患者进行分期，把握胰岛素的使用原则，避免低血压的发生，降低死亡率，改善患者的生活质量。现为了探讨糖尿病肾病各病理分期及胰岛素的临床应用，选取了2015年3月至2016年3月其间在我院住院治疗的33例糖尿病肾病患者作为本次研究的对象，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年3月至2016年3月其间在我院住院治疗的33例糖尿病肾病患者，其中男性19例，女性14例；患者年龄均在59～76岁之间，平均年龄为（65.4±8.5）岁；Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例、Ⅴ期11例。
1.2 治疗及检测方法
给予患者三餐前皮下注射胰岛素（甘舒霖），用葡萄糖氧化酶法测定患者空腹和餐后2小时血糖，均采用静脉采血方式。
1.3 统计学方法
本次研究所收集的数据采用SPSS 19.0统计学软件进行数据的分析统计，计数资料采用卡方检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，当P＜0.05时，则差异具有统计学意义。
2.结果
根据患者的不同病例分期和尿微量白蛋白排泄率可将其分为三组，Ⅰ、Ⅱ期为一组，Ⅲ、Ⅳ期为二组，Ⅴ期为三组。一组患者首次给药平均量、达到理想控制水平每次给予胰岛素平均量以及达到理想控制水平所需胰岛素平均量均高于二组和三组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；二组患者首次给药平均量、达到理想控制水平每次给予胰岛素平均量以及达到理想控制水平所需胰岛素平均量与三组相比，无显著差异，不具有统计学意义（P＜0.05）。如下表。
3.讨论
糖尿病肾病特点为微血管病变而导致的肾小球硬化，也称之为糖尿病性肾小球硬化症，疾病早期可无明显与肾脏相关的临床表现，大多数患者都容易忽略，发展至中后期时，其主要临床表现为大量蛋白尿、水肿、高血压、贫血以及肾功能异常根据糖尿病肾病病例发展过程，丹麦著名学者Mogensen将其分为了五期，即Ⅰ（功能改变期）、Ⅱ（早期肾小球病变期）、Ⅲ（隐性肾病期）、Ⅳ（糖尿病肾病期）、Ⅴ期（尿毒症期）。
根据本次研究结果发现，根据患者的不同病例分期和尿微量白蛋白排泄率可将其分为三组，Ⅰ、Ⅱ期为一组，Ⅲ、Ⅳ期为二组，Ⅴ期为三组。一组患者首次给药平均量、达到理想控制水平每次给予胰岛素平均量以及达到理想控制水平所需胰岛素平均量均高于二组和三组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；二组患者首次给药平均量、达到理想控制水平每次给予胰岛素平均量以及达到理想控制水平所需胰岛素平均量与三组相比，无显著差异，不具有统计学意义（P＜0.05）。这是由于在糖尿病肾病的Ⅰ、Ⅱ期时，肾小球的滤过率还未降低，处于增高的状态，尿微量白蛋白排泄量也在正常范围之内，所以，血浆蛋白的浓度还处于较稳定的状态，体内的胰岛素能够正常的与血浆蛋白结合，其结合率没有明显变化，注射进入的胰岛素，血清胰岛素浓度较恒定，因此，达到理想控制状态所需的胰岛素就较高；当患者处于Ⅲ、Ⅳ期时，就会有一些临床症状表现出来，如水肿、蛋白尿等，由于尿微量白蛋白排泄持久且较恒定，导致蛋白大量的流失，使血浆蛋白的浓度快速下降，血清胰岛素与血浆蛋白的结合数量减少，胰岛素消耗的缓慢，当外源性胰岛素注射入体内后，胰岛素在体内聚集，在人体中，胰岛素的代谢场所主要是肾脏和肝脏，在正常人体中，肝脏可以清楚60%的胰岛素，肾脏清除胰岛素不超过40%，而在糖尿病肾病的患者体内，胰岛素的清除情况刚好相反，60%的胰岛素从肾脏清除排泄，而肝脏只清除35%的胰岛素[2]，所以，当病程发展到Ⅲ期、Ⅳ期时，肾脏功能损害更加明显，与Ⅰ期、Ⅱ期相比，胰岛素的使用量更少；处于糖尿病肾病Ⅴ期的患者，更多的肾单位硬化，肾小球滤过率（GFR）降低，尿微量白蛋白排泄率降低，血肌酐浓度高，血压也处于持续升高的状态，肾功能继续恶化，肾脏清除胰岛素的能力降低，在体内的胰岛素半衰期延长，大量的外援胰岛素在体内蓄积，虽然与Ⅰ期、Ⅱ期的尿微量白蛋白排泄率均小于20μg/分，使能够达到将血糖控制在理想状态所需的胰岛素的剂量要低于Ⅰ期、Ⅱ期的用量。有资料表明，当肾小球滤过率（GFR）为10～50ml/分钟时，胰岛素应减少到75%～95%；当肾小球滤过率（GFR）减少到10ml/分钟以下时，胰岛素减少到50%[3]。对于糖尿病肾病的患者，大部分患者会出现血压升高的情况，如果血压控制不好，会对肾脏起到相反的刺激作用，进一步损害肾功能，所以，在对降压药的选择上，尽量选择ACEI或ARB类药物，不仅能够起到降低血压的作用，还可以减少蛋白的排出以及减缓肾功能的损害速度[4]。
综上所述，在临床上，糖尿病肾病患者所需胰岛素的用量受到多种因素的影响，应该综合考虑，根据患者的病理分期、血糖水平、尿微量白蛋白排泄率以及患者的饮食、运动习惯等来调节胰岛素的剂量，避免低血糖的发生。临床上应用胰岛素时，应从小剂量开始，根据患者血糖控制的情况，来调整胰岛素的注射剂量。
【参考文献】
[1]邓合钱.糖尿病肾病各病理分期胰岛素用量临床分析与应用[J].中国社区医师(医学专业),2010,21(12):45.
[2]沈稚舟,等.糖尿病慢性并发症[M].上海:上海医科大学出版社,2000:159.
[3]汤光.现代药物学[M].北京:中国医药科技出版社,1996:701-702.
论文作者:丁丽萍,姚洁
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期
论文发表时间:2016/11/11
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