江苏省泰兴市人民医院 225400
摘要：动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，其功能状态直接影响血液透析的质量，如何能更长久地使用动静脉内瘘，避免内瘘闭塞一直是临床医生和护理工作者关注的重要问题。笔者总结了我科2013年1月至2015年10月发生闭塞患者26例进行回顾性分析，找出易发生闭塞的原因，并探讨了预防内瘘闭塞的护理策略。
关键词：动静脉内瘘；内瘩闭塞；护理；对策
动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道，具有创伤小、使用时间长、感染率低的特点，是患者维持血液透析较为安全的血管通路，若使用护理不当，内瘘极易发生闭塞[1]。动脉血供不足，静脉狭窄闭塞，血栓形成是导致内瘘闭塞的直接原因，其中血栓形成是动静脉内瘘闭塞的最主要原因[2]。虽然目前透析理论技术在不断进步，但内瘘闭塞问题也日益突出，影响患者治疗，严重威胁患者生命安全。
1 临床资料
1.1 一般资料
方法：总结了我科2013年1月至2015年10月在我院血液净化中心运用自体动静脉内瘘，进行血液透析治疗而发生内瘘闭塞的患者共26例。其中男19例，女7例，年龄36～ 89岁，平均54.8岁。均处于尿毒症期，且内瘘使用时间为6个月～ 7年。原发病：慢性肾小球肾炎11例，系统性血管炎2例，因血压下降而致内瘘闭塞4例，因局部穿刺而至内瘘堵塞1例，因睡眠时肢体受压或提拉重物等其他原因所致内瘘堵塞8例。以上内瘘患者均进行手术再造瘘。术中发现9例患动静脉内膜广泛增厚、管腔变细、管壁脆弱，13例患者的血管粥样斑块，另4例患者静脉的位置深且细。且有两例患者直径< 2.5 mm。以上内瘘患者均进行手术再造瘘。
1.2 内瘘闭塞的表现
内瘘部位塌陷或者硬包块，触摸无震颤，听诊无杂音。
2 内瘘易闭塞的原因分析
2.1 原发病的影响 糖尿病肾病、高血压病、狼疮性肾病、系统性血管炎等疾病均可导致周围血管病变，动脉硬化，内瘘易闭塞。
2.2 低血压、体重控制不良 低血压时有效循环血量减少，内瘘动脉压力降低血流减慢极易造成内瘘狭窄或闭塞[3]。患者透析前服用降压药，导致透析过程中出现低血压。其次，过度超滤使血容量减少、周围血管收缩，血流动力学改变，因而吻合口易栓塞[4]。
2.3 手术操作原因 本组1例因操作时动作较大，引起血管痉挛，血管内膜损伤，吻合口成角、血管扭曲等因素而致内瘘闭塞[5]。
2.4 过早使用内瘘 如内瘘过早使用，因静脉血管壁薄，穿刺易引起血管壁损伤、撕裂、或局部形成血肿，影响内瘘的发育和成熟[6]。血管壁损伤，启动凝血系统，诱发血小板血栓，使内瘘的使用寿命缩短。
2.5 护理不当 患者术后手术侧肢体缺乏功能锻炼，或锻炼不当，或术后患处包扎过紧，或使用时于同一部位反复穿刺，透析后压迫时间过长，按压力度不当，致局部血肿、硬结产生等，均可导致致内瘘闭塞。本组4例患者不听劝告，术侧肢体长期受压，血液循环不通，使穿刺点周围反复血肿及血管硬化，从而导致内瘘闭塞。
3 护理措施
3.1 积极治疗原发病
糖尿病肾病患者给予降血脂、控制血压、低脂饮食、适当活动、定期检查血脂、发现异常及时处理[7]。使用ＥＰＯ 注意监测血红蛋白、血细胞比容。对高凝患者应用抗凝药物治疗。抗凝治疗是预防内瘘闭塞最安全有效的方法[8]。
3.2 有效预防低血压
指导患者加强自我血压监护，在透析前停用降压药或减量。透析过程中避免进食可有效降低低血压的发生。对于血浆蛋白较低所致的渗透压低，在透析时给予输入血浆或人血白蛋白维持血压。或适当调高透析液钠浓度或在透析过程中调低透析液温度，可减少透析中低血压的发生。
3.3 术前护理
对于欲行内瘘手术的患者，术前应先评估血管、注意保护上肢静脉。特别是欲行手术的肢体的头静脉，应避免行静脉穿刺抽血和输液输血，静脉插管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术时应选用质地柔软、通畅、管径较大的静脉，这样才能保证动静脉内瘘的成功率，保证内瘘使用寿命。对于头静脉很细者，可协助指导患者每天用热水泡手、按摩。使静脉扩张充盈，增加动静脉内瘘的成功率。
3.4 术后护理
术后患者用绷带抬高造瘘肢体，促进静脉回流。敷料不能包扎过紧。注意敷料有无渗血、渗液。严密观察内瘘的造瘘情况。可用听诊器听诊有无血管杂音。用手触摸有无震颤。发现异常及时报告医生处理。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表等。术后3d可行空抓，术后4～ 5d，如果创面局部干燥，无渗液渗血，肢体无疼痛、麻木等情况，可做逐步行握拳、腕部运动，手握橡皮球挤压，进行局部锻炼。在吻合口10cm以上的近心端肢体可行静脉热敷。促进血管的扩张和动脉化，增加血流量，促进内瘘成熟[9]。
3.5 内瘘穿刺的护理
内瘘应当在术后4——6周以上才能使用，穿刺时严格遵守无菌操作原则。刚开始使用的内瘘，应由有经验穿刺技术好的护士进行穿刺，避免血管损伤。根据患者的年龄、血管条件选择不同角度及穿刺方法。避免在同一点反复穿刺，交替使用每一穿刺点，以减少皮肤及血管壁的瘢痕。对于血管特殊的患者，应专人穿刺。因同一操作者对血管走向、针眼的位置比较熟悉，穿刺成功率高，把血管损伤减少到最小程度。透析过程中严密观察病情，发现低血压及其它并发症时，及时处理。
3.6 拔针护理
透析结束时，用碘酒、酒精棉签消毒针眼，贴上创口贴，左手持一块无菌纱布叠成的纱布卷放在针眼上，右手持针拔针，左手大拇指压在纱布卷上压迫穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜，然后用3条纱布成米字型固定纱布卷继续按压，每隔10min取下1条胶布，30min取完，留下创口贴即可。创口贴既能止血，又能保护穿刺点，以便预防感染。
3.7 对患者及家属的健康教育
教会患者和家属掌握对内瘘的监测方法，对其生命的重要性，从而使患者在主观上重视并积极配合，自觉保护内瘘。向患者及家属讲解保护内瘘的注意事项：内瘘仅为血透用，不能静脉注射、输液输血。睡觉时不可将瘘侧上臂枕在头下睡觉，以防止血液循环受阻造成内瘘闭塞。禁止负重，严格禁止在内瘘侧的静脉采血、测量血压、给药或补充液体。有效防止血栓、出血、感染、肿胀的动静脉内瘘的常见并发症。加强内瘘使用前手部锻炼，鼓励患者做内瘘侧手及手臂运动，但避免用力过大过猛。告知患者认真进行捏球运动，每天如出现低血压眩晕后应触摸内瘘搏动及震颤，如果发现内瘘震颤杂音改变应及时报告医生。指导患者避免高脂食物，多食不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸食物，多食胡萝卜素等。禁止饮酒、吸烟。
总之，动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道，其创伤小、使用时间长、感染率低，是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路。使用过程中由于各种原因易发生内瘘闭塞。因此，透析后适当的压力和压迫时间、抗凝治疗、预防低血压、改善患者营养状态、对患者的健康教育、内瘘侧禁止输液、穿刺注射、测血压，禁止枕在头下睡觉等都是预防内瘘发生闭塞的重要措施。并且动静脉内瘘作为患者的生命线，做到早期预防、早发现、早期处理，减少对内瘘的不良刺激，降低内瘘血栓形成率，延长内瘘使用寿命是非常重要的[10]。
参考文献：
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[2]徐立，高民，王艳丽，等．影响内瘘使用寿命的危险因素分析及预防措施[J].护士进修杂志，，2002，17（7）：494
[3]杜春玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失 功的原因分析及护理[J].实用医学杂志，2010，26（10）：1832-1834.
[4]动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策[J]《护理学杂志：综合版》2007.22（11）28-29
[5]陈万美．自体动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策[J].护士进修杂志，2010，25（18）：1718-1719.
[6]夏伟珍.动静脉内瘘并发症31例原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（6）：87-88.
[7].冯星玲，刘传，李伟娟.糖尿病肾病患者行动静脉内瘘的术后护理[J].护士进修杂志，2011，26（10）：935-936.
[8]徐斌．动静脉内瘘堵塞是否首选溶栓或介入治疗．肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22 2）：143 － 144．
[9]王秋云，姜继光，唐莉，等.动静脉内瘘闭塞的原因分析及预防措施[J].中国实用护理杂志，2011，27（5）：10-11.
[10]蔡威巍，徐树人，贺剑茵，等．顺血流穿刺法对为持续血液透析患者动静脉内瘘使用初期的影响．临床肾脏病杂志，2013，13（6）：449 － 452
论文作者:陈慧玉,叶慧,宫琴,赵阳,杨贝
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/21
标签：闭塞论文; 患者论文; 血管论文; 动静脉论文; 静脉论文; 低血压论文; 原因论文; 《健康世界》2016年第18期论文;