【摘要】目的：探讨子宫阔韧带肌瘤患者行子宫切除术治疗方法效果。方法：选取2015年1月—2016年10月收治的子宫阔韧带肌瘤患者39例行子宫切除术治疗的方法资料进行分析。结果：肌瘤直径10～23cm，单纯性子宫阔韧带肌瘤19例，合并有黏膜下肌瘤及壁间肌瘤及仅浆膜下肌瘤者20例。所有患者手术后全部痊愈，无其它组织、器官损伤。结论：术中正确辨认肌瘤与周围组织关系是避免其它脏器损伤。
【关键词】子宫肌瘤；阔韧带肌瘤；子宫切除术；脏器损伤
【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0081-02
子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，部位而言位于宫颈(或子宫下段)或阔韧带肌瘤，尤其较大或巨大者，顺利完成肌瘤切除，出血少且不损伤重要的毗邻脏器，需要手术者踏实熟练的基本功。选取2015年1月—2016年10月收治的子宫阔韧带肌瘤患者39例行子宫切除术治疗的方法进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的39例子宫阔韧带肌瘤患者，患者年龄36～62岁，平均年龄45±2.5岁。39例子宫阔韧带肌瘤患者中临床表现为下腹包块者29例，腹痛者4例，尿频者40例，无症状者5例。所有患者行超声检查及妇科内诊检查。39例均为已婚无生育要求。左侧26例，右侧13例。真性阔韧带肌瘤26例，假性13例。肌瘤直径10～23cm。
1.2 方法
1.2.1开腹探查肌瘤首先寻找子宫、圆韧带和输卵管、卵巢，圆韧带、附件是识别子宫的重要标志。然后检查肿瘤的大小、部位，与术前检查有否出入，检查肌瘤与子宫的关系，判断是属真性抑或假性阔韧带肌瘤。再进一步检查肌瘤将膀胱有否推移、提高，与乙状结肠及直肠的关系。子宫被推压有否变形，两侧附件显露的程度及手术如何进行。如果肌瘤巨大，则首先应考虑先行肌瘤挖出术。如果肌瘤不太大，对侧附件清楚显露，也可先行这侧附件切除术[1]。
1.2.2较大、巨大阔韧带肌瘤手术的施行于阔韧带肌瘤顶起的圆韧带中外侧钳、切、缝扎圆韧带。沿圆韧带断端，在肌瘤的前上方向前钝性分离阔韧带前叶腹膜至膀胱子宫陷凹并予剪开。同法在肌瘤的上后方，向骨盆漏斗韧带方向分离、剪开阔韧带后叶腹膜。沿切开的阔韧带外侧腹膜与肌瘤间隙用并起的四指沿肌瘤面钝性向肌瘤上、下、外、内侧与基底部分离。如果为真性阔韧带肌瘤，因与子宫不相连，此时肌瘤易被挖出。如为假性肌瘤，则看准附着于子宫的部位而予以切除，创面行大8字缝扎止血。假若患者年轻有生育要求，在挖出肌瘤后封闭瘤腔，复位圆韧带而结束手术[2]。紧贴肌瘤分离，其分离过程中未遇血管出血或索条状物，则不会损伤肿瘤基底走行输尿管。肌瘤侧骨盆漏斗韧带处理可在肌瘤挖出前或后进行。将肌瘤向对侧前方(足端)用力牵拉，使该侧骨盆漏斗韧带显露，并予分离钳夹、切断、缝扎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果肌瘤较大，骨盆漏斗韧带显露不清时，可先钝性分离肌瘤外侧腹膜，将部分肌瘤向足端牵拉，漏斗韧带可清楚显露，分离其血管时注意血管下方走行的输尿管。适当修剪缝扎扩大的阔韧带腹膜在直视下修剪清晰透明的多余腹膜，而后用1号丝线连续缝合阔韧带腹膜而闭合肿瘤腔隙。子宫切除者，随后关闭后腹膜及腹腔。
1.2.3不大的假性阔韧带肌瘤全子宫切除手术钳、切、缝扎非肿瘤侧圆韧带。处理非肌瘤侧骨盆漏斗韧带肌瘤不太大，非肌瘤侧附件及漏斗韧带可充分显露时，其漏斗韧带血管钳、切、7号或10号丝线缝扎。打开阔韧带前、后叶腹膜及膀胱子宫反折腹膜沿非肿瘤圆韧带断端向子宫膀胱凹腹膜处分离剪开其阔韧带前叶及子宫膀胱凹腹膜，并继续向肌瘤侧阔韧带扩大切口，至肌瘤侧圆韧带处予以钳、切、缝扎。将子宫及肌瘤向足端牵拉，显露肌瘤后侧阔韧带腹膜，并分离剪开。剪开非肌瘤侧阔韧带后叶腹膜，并显露其漏斗韧带血管。钳、切、缝扎肌瘤侧骨盆漏斗韧带用手指或长弯血管钳分出其漏斗韧带血管，予以钳夹、切断、10号丝线缝扎[3]。分离膀胱因肌瘤较大，常使膀胱不同程度地向非肌瘤侧推移或上提，无论是在切开反折腹膜，或分离膀胱与宫颈筋膜间隙时，应仔细辨认清楚后进行，以免损伤膀胱。向肿瘤侧牵拉子宫，如果非肌瘤侧子宫血管及主韧带显露清楚，在触摸清楚输尿管的情况下，分别予以钳、切、缝扎。如果非肌瘤侧子宫血管及主韧带显露及钳、切、缝扎受限，仍应将肌瘤先切除。游离肌瘤按前述手法剥离肿瘤，使肌瘤仅留基底部与子宫相连，便于子宫与肌瘤向头端牵提。切开阴道穹隆将子宫与肌瘤向头端牵提，切开阴道前穹隆，向两侧及后穹隆扩大切口，并用Allis钳钳夹其前、后、非肌瘤侧阴道断端，消毒。至此，肌瘤侧基底部主韧带、子宫血管则显露清楚。将子宫与肌瘤向肿瘤侧牵提，触摸该侧输尿管走行。用中号或大弯血管钳远离输尿管而紧贴宫颈行逆行方法先钳、切、10号丝线缝扎主韧带。再另行钳、切、缝扎子宫血管。如此处理，肌瘤基底部则只剩结缔组织，经分离即将肌瘤与子宫取出。缝合阴道断端、后腹膜及关闭腹腔。
2.结果
肌瘤直径10～23cm，单纯性子宫阔韧带肌瘤19例，合并有黏膜下肌瘤及壁间肌瘤及仅浆膜下肌瘤者20例。术中出血200～800ml，平均500±150ml；所有患者手术后全部痊愈，无其它组织、器官损伤。
3.讨论
避免重要脏器损伤，打开腹腔后，仔细辨认肌瘤类型、部位以及有否引起膀胱、输尿管、乙状结肠与直肠的改变。方法是先观察圆韧带和输卵管附着，以识别子宫及变形与否。只要解剖关系清楚、盆腔无粘连，分离在正常间隙进行，钳、切、缝扎前辨清组织，则可避免术中损伤。
阔韧带肌瘤挖出，只要不大的假性阔韧带肌瘤不影响子宫切除术，可不先行肌瘤切除术。如肌瘤影响子宫血管、主韧带的显露与切断缝扎，但该侧可采取逆行处理主韧带与子宫血管，则不影响子宫与肌瘤切除。而其他的较大或巨大肌瘤均宜先行肌瘤切除，否则无法显露手术野及施行手术。先行肌瘤切除更适合真性阔韧带肌瘤，不论肌瘤大小，因肌瘤与子宫不相连便于切除，切除后手术野宽敞，子宫恢复正常位置有利安全进行手术。较大假性肌瘤的切除，注意肌瘤包壁的切开部位、包壁切开的深浅、正常的剥离切除及挖后瘤腔的止血。
较大或巨大阔韧带肌瘤切除后残腔的处理，肌瘤切除创面残腔可能过深、过大，可位于盆腔侧壁或阴道直肠间隙；或因有炎症粘连，在分离时损伤肿瘤基底部或残腔周围的血管而出血。对于出血者先用温热纱垫压迫止血，或喷洒止血药物，表浅出血点钳夹结(缝)扎，深部者用止血海绵压迫。残腔间隙创面大，可用1～0号可吸收缝线间断或连续缝合，但必须避免缝挂、缝扎输尿管或深部血管。过于扩展的阔韧带腹膜可作适当修剪，但不宜过多使缝合后紧张，以适当松弛使与其下创面相粘贴。过深、过大的残腔渗血渗液难免，可于缝合后腹膜前于侧腹放置硅胶引流管负压引流。
【参考文献】
[1]石三映.巨大阔韧带肌瘤6例临床分析[J].内蒙古中医药，2010，29(14)：68-69.
[2]姚霞，郝敏.手术治疗特殊部位子宫肌瘤82例临床分析[J].中华腔镜外科杂志电子版，2015(1)：49-53.
[3]李颖，肖红新.子宫阔韧带肌瘤138例临床分析[J].中国基层医药，2006，13(5)：860-860.
论文作者:周春娜,王雪冬,李云鹏,袁晓洁,梁庆华
论文发表刊物:《心理医生》2017年14期
论文发表时间:2017/8/7
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