（1四川省泸州医学院 四川 泸州 641100）
（2内江市第二人民医院放射科 四川 内江 641100）
【摘要】近年来，由于结核耐药菌的产生及人类获得性免疫缺陷综合征发病率的升高，结核病人日趋增多；2012年全球新发结核病人约8600万，其中1300万人死于结核。中枢神经系统结核约占活动性结核的1%，占肺外结核的5%～15%，是结核病最严重的类型。颅脑结核与脊髓结核比例约为42：1，占中枢神经系统结核的大部。为提高颅脑结核的临床认知能力及早期诊断，作者复习相关文献资料，结核颅内结核的临床、病理及影像学表现作一综述。
【关键词】颅脑结核；CT；影像
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0048-02
The new progress of cerebral tuberculosis image application
Wei Changhui Luzhou Medical School of Sichuan Province, Luzhou 641100, China;
Cai Chunxian The Second People's Hospital of Neijiang City, Sichuan Province, Neijiang 641100, China
【Abstract】In recent years, due to the formation of drug-resistant tuberculosis bacteria and human higher the incidence of acquired immune deficiency syndrome, tuberculosis (TB) increasing. Global new TB cases in 2012 about 86 million, 13 million of them died of tuberculosis. The central nervous system tuberculosis (TB) is the most serious type. The proportion of cerebral tuberculosis with spinal tuberculosis is about 42:1. large proportion patient was the central nervous system tuberculosis. In order to improve the clinical understanding of cerebral tuberculosis, and early diagnosis of this disease, combined with the literature, the author reviewed on the clinical and pathology and the imaging findings of cerebral tuberculosis.
【Key words】Cerebral tuberculosis; Computed tomography (CT); Image
1.临床表现
颅脑结核可发生于任何年龄，我国主要见于儿童和青少年；发达国家主要发生于成人，患者通常伴有免疫缺陷。颅脑结核临床表现多样，本病多数呈慢性或亚急性起病，最常见的表现是颅内高压和神经系统损害。可有结核中毒症状，如发热、盗汗、体重减轻等。合并结核性脑膜炎时可出现脑膜刺激征。但主要取决于以下因素：1）患者的机体反应；2）病灶的部位、多少；3）是否合并结核性脑膜炎；4）有无结核性脑膜炎的其他并发症。
2.病理
结核性脑膜炎是结核灶蔓延累及软脑膜、蛛网膜及脑室引起的，伴有基底池慢性肉芽肿性炎症，易累及后组颅神经，阻塞脑脊液通路，引起脑膜动脉内膜及间质炎，引起缺血和脑梗死；蛛网膜炎致脑脊液回流障碍引起交通性脑积水，或炎性渗出物阻塞导水管及第四脑室孔引起梗阻性脑积水。
结核性脑炎早期以炎性渗出为主，富含巨噬细胞，而胶原纤维含量少。随后出现结核结节，其中心出现干酪性物质，当结核结节融合为较大结核瘤时，因纤维瘢痕组织的形成和吞噬过程中自由基的产生，干酪样物质会出现不同程度的液化、坏死。干酪坏死区周围可有类上皮细胞、郎罕氏巨细胞、淋巴细胞等积聚。晚期结核瘤周围的包膜可发生钙化。病灶多发生于幕上，尤其是额、顶叶灰白质交界区，通常位于中线旁区。结核性脓肿、颅内结核瘤、播散性颅内结核均为结核性脑炎的不同表现形式，可同时存在。
3.影像学表现
科学技术日新月异，各种影像检查方法亦层出不穷，如CT、MRI、PET-CT等，Kingsley DP[1]等报道称，CT和MRI已经能将越来越多的颅内病变直观地呈现在我们眼前。本文主要对CT、MRI在颅内结核的临床应用新进展做一综述。
3.1 CT检查在颅脑结核的应用
CT检查组成了结核性脑膜炎与其他脑炎鉴别诊断的重要部分；尽管不能替代微生物诊断，但作为一项非侵入性的快速检查方法，能为迅速启动治疗和改善预后提供重要信息。有专家共识提出，颅脑结核在CT上表现为基底池脑膜强化、颅脑结核瘤、急性脑梗死、脑积水和增强前基底池区高密度，以脑膜强化和脑积水最为普遍，特异性分别为76%和66%，而其他特征罕见，即便没有出现也不能排除结核性脑膜炎诊断。
根据英国传染病治疗指南，每一个结核病患者均应做头颅增强CT检查：早期的脑CT能帮助诊断结核和提供重要信息，特别是评估是否需要外科介入治疗的脑积水患者有积极的意义。但在增强扫描的时间上有研究发现，造影剂注射后立即增强CT扫描不能很好地显示颅内结核灶的形态及强化程度，其能力甚至弱于非螺旋CT检查（延迟时间为30～60秒）。因为结核瘤或结核结节的乏血供壁结构和低速血液循环导致了造影剂的低穿透性，因此强化方式有所改变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有人研究延迟5分钟增强扫描在颅脑结核诊断中的意义，他们发现延迟5分钟增强扫描：1）在结核病灶的强化程度、大小及边缘显示上意义有所提高，并证实其在所有类型的颅脑结核病灶大小的显示和增厚脑膜廓形上有很大的优势；2）由于血管断面在增强即时扫描后强化明显而延迟5分钟时弱化，结核结节强化程度提高，解决了两者密度上的差异，易于区分。他们推荐延迟5分钟增强扫描作为诊断颅脑结核的标准化扫描方式。
CT检查在颅脑结核诊断中意义重大，但是其辐射性始终是最大的不足。
3.2 MRI检查在颅脑结核的应用
MRI可多方位成像，对软组织分辨率高，是可疑结核病人最精选的成像模式；包括常规对比增强、MR扩散加权成像、MR波谱成像、弥散张量成像、MR磁敏感加权成像、MR灌注成像等，在病变诊断、治疗的客观评估及引导临床医师调整治疗方案上有一定价值。
3.2.1 MRI常规平扫、增强在颅脑结核的应用
1）结核性血管炎是由于基底部渗出性物质沿血管走行引起的血管的炎性改变，结核性脑膜炎多并发急性脑梗死，表现为范围不等的长T1长T2信号影，增强强化不明显或呈脑回样强化。2）非干酪性结核瘤一般呈稍低T1高T2信号表现，增强后强化不一；实性干酪性结核瘤表现为相对等-低T1、T2信号伴随等-高信号边缘，由于周围水肿的存在，边缘不能分辨；增强后呈边缘强化；其在T2上低信号的程度取决于实性干酪物、伴随的纤维变性和胶质增生、巨噬细胞浸润、灶周细胞浸润的复杂关系；实性中心液化后，在T2上便呈为中心高、边缘低信号表现，增强后亦呈边缘强化。结核瘤边缘不规则，一般大于20mm，伴随重度脑水肿和局灶性神经功能缺陷。粟粒性脑结核表现为多发、类圆形、均匀环形强化病灶。3）结核性脑脓肿罕见，需要手术处理;Whitener等把结核性脑脓肿定义为脑实质内肉眼可见的脓腔、有含急性或慢性炎性细胞组成并经组织学证实的血管性肉芽肿壁结构，有M.结核菌感染。常规MRI表现为大的、孤立的、常多房的环形强化灶，壁完整、光滑，伴大面积脑水肿和占位效应。
3.2.2增强FLAIR、MR灌注在颅脑结核的应用
Parmar等报道称增强FLAIR序列相比常规增强T1WI在发现软脑膜的强化上有更高的特异性；因此有研究指出，没有确定出病原菌的肯定性脑膜炎患者需要不断地检查以排除结核性脑膜炎，包括脑部增强FLAIR应用。有报道称增强FLAIR序列能更显著地显示在血脑屏障破坏、增加的蛋白成分和脑积液通路障碍等矛盾反应（定义为抗结核治疗后原有病情加重或新结核病灶进展的短暂性改变）中结核瘤的强化表现，明显优于常规T1WI增强。MR脑灌注成像反映了组织的微血管分布和血流灌注情况，提供血流动力学信息等方面的价值。目前常用于脑结核的是顺磁性对比剂动态增强MR脑灌注成像，经静脉团注顺磁性造影剂后立即进行快速MR扫描。
3.2.3 MR扩散加权成像(Diffusion-Weighted Imaging，DWI)
DWI通过测量施加扩散敏感梯度场前后组织发生的信号强度变化，来检测组织中水分子扩散状态，以便反映组织微观结构特点及变化。能帮助早期发现结核性脑膜炎并发症之一——脑梗死。DWI上有液化坏死的结核瘤显示弥散受限，而实性结核瘤没有弥散受限，籍此可与T2WI低信号而弥散受限的淋巴瘤相鉴别。结核性脑脓肿病灶中心富含粘液样坏死组织和未受损的炎性细胞而弥散受限呈DWI高信号、ADC低信号表现。
3.2.4磁化率转移成像（Magnetization Transfer， MT）
增强或平扫MT-T1图像上能清晰显示常规增强上看不到或强化不明显的病灶;MT-T1WI与FLAIR相结合有助于个体脑内结核瘤灶的显示和数量评估。MT-T1WI图像在显示异常脑膜方面优于普通的自选回波序列，表现为平扫高信号区并在增强MTT1WI上有进一步强化；此外，磁化率转移率（Magnetization transfer Ratio，MTR）定量分析在脑膜炎病原菌的预测中有一定价值，低MTR在诊断结核性脑膜炎中有一定特异性。从脓肿边缘开始的MTR定量分析所对应的显著低MTR能帮助其与化脓性脑脓肿鉴别。
3.2.5磁共振波谱成像（Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS）
目前常用于颅脑病变的是H1-MRS，其主要代谢产物有：N-乙酰门冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）、肌酸（creatine，Cr）、胆碱（choline，Cho）、脂质（Lip）。脑结核瘤时，NAA/Cr明显降低，NAA/Cho轻微降低，CHO/Cr远远大于1；且结核瘤有高的脂肪峰，更多的胆碱，NAA和Cr减少。结核瘤时Lip峰升高，出现Lip峰被认为是结核瘤的特点。MRS以高特异性提供了非侵入性的颅内结核诊断方法，可在脑结核的早期诊断中发挥一定的作用,可为早期靶向抗菌治疗提供依据。定量MT检测和MRS联合应用对脑结核瘤鉴别诊断有一定帮助；显著低MTR也能有助于结核瘤的鉴别。高分辨率体外脑脊液MRS反映了伴有环丙基环类糖、乳酸、醋酸的存在，与MT结合对结核性脑膜炎有诊断意义。
3.2.6磁敏感加权成像（Susceptibility-Weighted Imaging，SWI）
是利用组织局部磁场不均匀性(如血液或铁)引起的磁敏感性差异成像，由T2﹡WI成像序列的深入研究发展而来。可同时获得磁矩图、相位图、最小密度投影图以及T2*值及R2*值；SWI能提供任何不同于周围结构磁化率组织的信息，如缺氧血、含铁血黄素、铁蛋白和钙质。每种组织或物质在磁场中都会有多少不一的差别。SWI通过结合滤过图像及相位图像实现了血管自身固有的增强，在临床血管及静脉造影中大有帮助，其MIP图相当于MRA的SWI反转模式，在3.0T设备上，这种“MRA”图像开始接近于常规MRI质量，因此推测SWI可用于观察结核性脑膜炎所致血管炎性改变，能一定程度上了解动、静脉的变形狭窄情况。
【参考文献】
[1] Lone MA,Ganie FA,Ramzan AU,etal.Impact of clinic-radiological parameters on the outcome of treatment in brain tuberculosis.Asian J Neurosurg.2014;9(2):62-67.
[2] Hou DL,Qu HF,Zhang X,etal.Multi-Slice Computed Tomography 5-Minute Delayed Scan is Superior to Immediate Scan after Contrast Media Application in Characterization of Intracranial Tuberculosis.Med Sci Monit.2014;20:1556-1562.
[3] Whitener DR. Tuberculous brain abscess. Report of a case and review of the literature. Arch eurol.1978;35(3):148–55.
[4] H.Parmar,Y.-Y.Sitoh,P.Anand,etal.Contrast-enhanced flair imaging in the evaluation of infectious leptomeningeal disease. European Journal of Radiology.2006;58(1):89-95.
论文作者:魏常辉1, 蔡春仙2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/20
标签：结核论文; 颅脑论文; 脑膜炎论文; 结核性论文; 脑膜论文; 病灶论文; 干酪论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;