威海市立医院 药剂科
摘要：目的：比较华法林抗凝治疗药学实践路径的实施与基因指导给药的临床疗效。方法：借鉴国内外药学实践经验，结合医院实际，建立了临床药师参与NVAF抗凝治疗过程的药学实践路径。选择24例NVAF患者，随机均分为干预组和对照组，记录华法林使用情况、INR和主要心血管不良事件等。结果：干预组在华法林的使用率和INR达标情况显著好于对照组，栓塞事件少于对照组，有统计学意义；干预组INR达标时间长于对照组，但没有统计数意义。结论：建立实施药学实践路径，有利于规范NVAF患者华法林的临床治疗、提高抗凝疗效、降低心血管不良事件，优于基因指导给药。
关键词：非瓣膜性房颤（NVAF）；华法林；药学实践路径；基因指导
华法林因价廉易得、服用方便、疗效确切，是目前临床应用最为广泛的口服抗凝药之一，其量效关系受遗传、环境等多种因素的影响，不同个体有很大差异，为临床安全有效应用带来挑战，存在抗凝不足与抗凝过量现象，美国数据显示，华法林位列因治疗导致急诊住院的10大药物之首【1】，一直以来，研究人员不断寻求安全有效给药方式，以提高疗效和降低不良反应。近年的个体化给药研究热点集中在遗传因素上，探索建立了华法林个体化剂量调整模型并开展了相关的临床应用，尽管基因检测技术越来越先进，但各种测算法仅能解释华法林用量个体差异的原因50%[2]。但还有很大一部分不能用各种用药模型来解释，而且吸烟、饮酒、疾病状态、合并用药以及年龄、体重等因素均可对华法林的用量及抗凝效果产生影响。且某一地区人群的研究结果是否也适合国内其他地区也有待于进一步的研究，且价格不菲，推广不易。近年来，随着临床药师的兴起，有关华法林抗凝治疗药学监护的研究也较多，但存在不规范，难以推广等问题。本文对临床药师建立的华法林治疗过程药学实践路径的实施与基因指导用药临床疗效进行了评价。
1.目的 依据本文建立的华法林抗凝治疗药学实践路径对患者进行管理与基于基因检测的模型给药方法的的临床疗效和安全性进行分析比较。
2.研究方法
2.1 一般资料 病例资料来源于我院2013年3月-2014年3月非瓣膜性房颤的住院患者，经CHADS2卒中风险评估和HAS-BLED评分出血风险评估，CHADS2评分≥2分，HAS-BLED < 3分，共24例纳入研究。
2.2 方法 将患者随机分为干预组（12例）和对照组（12例）。对照组患者接受药物基因检测，根据患者基因型和体重指数、合并用药等计算维持剂量，按维持量指导用药后不再接受药师干预，临床药师只记录相应信息，基因型检测主要经外周静脉血DNA提取，再经PCR扩增；然后通过焦磷酸测序法测序（由我院药剂科提供基因检测数据）；干预组由临床药师依据药学实践路径进行管理。以随访最后时间2014年10月30日为研究结束，对两组患者的各项相关数据进行统计分析，比较药学干预与否对华法林抗凝疗效等的影响。
药学实践路径：1、对确诊为非瓣膜性房颤住院患者进行评估，卒中风险评估采用CHADS2评分（≥2分，栓塞风险高），有无华法林抗凝用药指征，有无禁忌证等。2、与医师一起设计抗凝治疗方案，包括：华法林初始剂量、合并用药如低分子肝素、监测INR时间间隔。3、药师负责对目标患者实施华法林用药教育，开始华法林抗凝治疗后，定期监测INR指标，观察患者有无出血或栓塞症状等。4、服用华法林第3天后，根据INR值协助医师调整华法林剂量。5、进行华法林等药物的出院用药教育、药学电话随访指导患者用药等。
2.3 监测指标 有无出血或栓塞等不良事件，INR达标率，INR目标值为2-3。
2.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
3结果
3.1一般资料
研究共收集非瓣膜性房颤住院患者24例，其中干预组12例，对照组12例，所有患者住院期间使用低分子肝素制剂一般3-5天，同时服用华法林，加用控制心室率药物如，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等，出院后继续使用控制心室率药物和抗凝药物（华法林）。两组患者出血风险较低（HAS-BLED < 3分）。两组患者性别比例、年龄和卒中风险评分、体重、身高和基础INR值没有统计学差异。一般资料见表1和表2。
4.讨论
心房颤动（房颤，AF）是老年人最常见的持续性心律失常，65岁以上人群发病率约为7.2％，房颤引起的缺血性脑卒中是非房颤者的5倍，房颤患者大量随机临床研究证实，华法林与安慰剂相比，疗效好于其他抗凝药和抗血小板药。75岁以上房颤患者应用华法林比用抗血小板药降低脑卒中更有效并且没有增加出血风险[3]。
但临床上普遍存在华法林抗凝治疗使用率低，抗凝不足，INR监测不规范等问题【4】，还因为对患者华法林用药教育不够，患者依从性差，导致抗凝不足或抗凝过度等问题，这些都增加了出血和栓塞等不良事件的发生风险。
尽管目前新型的口服抗凝药物不断进入临床，如利伐沙班、达比加群等，但这些药物价格昂贵，临床应用范围较窄，且其长期使用的安全性还有待评价，特别是伴有肾功能那个不全的患者，因此，在我国，华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值，尽管华法林疗效受多种因素影响、用药监测不方便、剂量调整不易。
基于基因多态性探索建立了华法林个体化剂量调整模型并开展了相关的临床应用，但各种测算法仅能解释华法林用量个体差异的原因不足60%，至少40%的不能用各种用药模型来解释【5】。COAG研究显示：基因检测指导基因型指导华法林给药剂量未能显著改善抗凝疗效。在2014ESC年会上公布了一项比较基因指导与常规华法林剂量的meta分析，共纳入了9项研究，主要结果的讨论显示，基因指导与常规华法林剂量相比达到维持剂量的时间明显缩短；本研究对照组与干预组INR达标时间尽管有差异，但差异无统计学意义。分析原因可能与国人使用剂量普遍较低有关。meta分析显示：基因指导显著降低大出血风险，与本研究结论一致。
经我院临床药师建立初步华法林治疗药学实践的路径和方法并经过临床实践，我们发现该路径和方法能较好地解决以上存在的问题。通过药师在用药前对患者进行栓塞和出血危险的评估以及用药全过程患者的药学知识教育，患者的安全合理用药意识和自我管理能力都得到明显提高，为其出院后自我管理华法林治疗打下基础，华法林用药的安全性和有效性得到很大提高，好于基因指导的个体化给药，值得临床推广。但样本数量还较少，有待进一步积累研究。
参考文献：
[1]Budnitz DS，Lovegrove MC，Shehab N，et a1．Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans．N Engl J Med，2011，365：2002-2012．
[2]The International Warfarin Pharmacogenetics Consortium.Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data[J].N Engl J Med，2009，360（8）：753-764
[3]Hart RG，Pearce LA，Aguilar MI.Meta-analysis：Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation.Ann Intern Med 2007，146：857
[4]Lee SC，NG SS，Oldenburg J，et al.Interethnic variability of warfarin maintenance requirement is explained by VKORC1 genotype in an asian population.Clin pharmacol ther.2006：79（3）：197-205.
[5]Veenstra DL，You JH，et al.Association of vitamin K epoxide reductase coplex 1（VKORC1）variants with warfarin dose in a hong kong Chinese patient population.pharmacogenet genomics.2005；15（10）：687-91.
论文作者:张媛,张建利,李进峰
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/15
标签：患者论文; 药学论文; 基因论文; 剂量论文; 疗效论文; 路径论文; 药师论文; 《健康世界》2015年24期论文;