安徽省阜阳市颍上县人民医院 安徽阜阳 236200
摘要：多原发肺癌近年来的诊断率正随着早期检测技术的普及而逐年上升。将多原发肺癌同肺内转移癌进行有效鉴别，从而能更好的指导治疗方案的选择，影响疾病预后，然而有时仅仅依赖于临床病理诊断标准，难以将二者鉴别开来，尚需依靠最新的分子及基因学检测方法，以提供更加可靠、明确的确诊证据。外科手术治疗多原发肺癌效果确切，但在具体手术方式、时机的选择方面依然存在着一定的争议。在治疗之后，进行定期的随访复查非常重要。
关键词：多原发肺癌；诊治策略；研究进展
引言
肺癌在世界癌症相关死亡因素中占据前列。尽管科学的不断进步使得肺癌的早期诊治手段在不断提高，然而其发病率依然高于其他大多数的恶性肿瘤，患者往往预后不佳。多原发肺癌（Multiple primary lung cancers，MPLC）是指患者在肺部不同或相同部位、同时或先后发生的2个或2个以上的原发性肺癌灶，这些原发性肺癌灶若发生在6个月以内称为同时性MPLC，若发生间隔>6个月称为异时性MPLC。临床研究[1]报道异时性MPLC发生率远高于同时性MPLC[2]。MPLC往往与肺内转移癌（Intrapulmonary metastatic carcinoma）相混淆，但二者治疗方案有很大不同，准确的诊断及相应的治疗直接影响患者预后[3]。近年来，由于早期诊断和治疗技术得到了大力发展，MPLC患者的生存期已明显长于以往。
1 多原发肺癌的病因机制
目前认为多原发肺癌的发生机制来源于Slaughter等[4]在1953年提出的“区域性癌化”概念。由此概念指出，外源性致癌物质（如来源于烟草的）可使支气管树中的敏感细胞受损，导致同时或相继出现肺部原发肿瘤。研究[5]证明长期吸烟者支气管黏膜的多个区域可出现细胞广泛异型增生（extensive dysplasia），烟草中的物质可引起支气管树周围弥漫性等位基因特异性不平衡及遗传性改变。有学者推测异时性MPLC的发展是由于多种致癌因素持续刺激肺部不同区域而引起的。
2 多原发肺癌的诊断策略
MPLC诊断标准的提出不止是为了将MPLC与肺内转移癌相鉴别，而且是为了更好地指导肺癌的治疗。MPLC的临床诊断标准最早由Martini等[6]人于1975年提出。根据这一标准，不同组织病理学类型的原发灶可确诊为MPLC，但研究证明50%以上患者的多原发灶具有相同的组织病理学类型。在Martini等人提出诊断标准的基础上，Antakli等[7]将DNA倍体分析加入到诊断标准之中，从而体现出了现代基因检测在诊断MPLC中起到的作用。其后美国胸科医师学会（American Society of Chest Physicians，ACCP）更进一步完善了基因检测并将遗传学特性检测引入MPLC的临床诊断之中[8]。
3 多原发肺癌的治疗策略
MPLC的临床治疗现在还缺乏一致性的标准，总体上应将不同的原发癌灶当作不同的肿瘤进行管理。原则上，无手术禁忌证者需尽量采取外科治疗，手术尽可能完整切除肿物，同时尽可能多地保留未受累肺组织，术后采取多学科综合治疗模式。无法手术的病例，需进行立体定向放疗以及化疗。手术治疗同时性MPLC，若原发灶位于同侧肺内，可1次手术将多个癌灶同步切除；若原发灶不位于同侧肺内，需先切除分期晚、近中央区、瘤体大、伴纵隔或者肺门淋巴结转移的癌灶，再择期（1个月之后）切除对侧分期早、近外周、瘤体小、无转移的癌灶[9]。手术治疗异时性MPLC，需综合考虑患者年龄、心肺功能、呼吸系统合并症、癌灶分期等多方面的因素[10]。
近年来随着胸腔镜技术的快速发展，双侧MPLC亦可同期手术切除，以癌灶较大侧优先，术中改变体位后切除对侧癌灶。刘伦旭[11]采取双侧单孔胸腔镜手术同期治疗MPLC，为国际首例，术中出血仅30ml，术后恢复良好。国内宋楠等[12]采取经剑突下单孔胸腔镜同期手术治疗MPLC，认为手术效果确切，且可明显减轻术后疼痛。
手术方式包括肺叶切除、亚肺叶切除（肺段切除、楔形切除等）。虽然当前研究[13]表明局部切除术后复发率较高，但并无证据表明其生存期有显著性下降。临床为了尽可能地保留健康肺组织，可优先考虑进行限制性肺切除术。术后肺功能的恢复主要受到两大因素的影响，即残肺组织扩张与术后胸腔粘连[2、13]。
立体定位放射治疗（stereotactic radiotherapy）是新型的非手术疗法，对于MPLC的治疗管理具有重要意义。研究[14-16]表明立体定位放射治疗在治疗早期非小细胞肺癌时在总生存期、复发率、局部控制率等方面与手术治疗无明显差异。
4 多原发肺癌的治疗后随访
MPLC患者在手术后须接受终生随访，以便于及时发现早期复发或异时性MPLC的发生，为部分患者进行根治性切除手术或非手术治疗争取到充分的机会和时间。ACCP发布的指南称术后建议前2年内每半年1次复查胸部CT，之后每年1次复查胸部CT[17]。国内指南[18]则建议术后2年内每3个月复查1次，术后2～5年内每半年复查1次，术后5年之后每年复查1次。
5 结语
综上所述，MPLC与肺转移癌的鉴别诊断是对疾病进行分期、治疗管理的前提，也与患者预后有着直接的关系。临床诊断与鉴别诊断中应优先采取临床诊断标准，若诊断与鉴别有困难的时候则可采取遗传学或基因检测等方法以进一步明确诊断，但因为遗传学与基因检测价格较贵且需采集较多的肿瘤组织，在目前的临床应用中仍然有着较大的限制性[19]。目前研究的热点在于采取更简便的措施进行更精准的诊断与鉴别诊断[20]。及早进行准确诊断可显著提高患者的治疗预期。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆MPLC患者若心肺功能以及一般状况允许，优先应进行外科手术治疗，预后与第二原发灶的分期、有无淋巴结转移、原发灶发生的间隔有关。我国临床目前已经开展了双侧同时性MPLC同期手术，术后终身定期随访是必须的。
总体上，当前对于MPLC的诊断、治疗的研究数据还不是非常多，且不同研究报告间具有较大的差异性。希望随着对MPLC研究的不断深入，不远的未来将会有更加简便、精确的诊断方法和更为一致的治疗标准，期待将来的指南会对临床诊治该病提供更好的保障。
参考文献：
[1]肖飞，梁朝阳.多原发肺癌的诊断治疗及预后判断[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（8）：409-501，509.
[2]Warth A，Macher-Goeppinger S，Muley T，et al. Clonality of multifocal nonsmall cell lung cancer：implications for staging and therapy[J]. The European respiratory journal，2012，39（6）：1437-1442.
[3]陈亚男，滑炎卿. 多原发肺癌HRCT影像特点及其临床意义的研究进展[J].国际医学放射学杂志，2018，41（2）：175-179.
[4]Slaughter DP，Southwick HW，Smejkal W. Field cancerization in oral stratified squamous epithelium；clinical implications of multicentric origin[J]. Cancer，1953，6（5）：963-968.
[5]王辉. 多原发肺癌的发病特点及其诊疗的临床研究[D]. 吉林大学，2017.
[6]Martini N，Melamed MR. Multiple primary lung cancers[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery，1975，70（4）：606-612.
[7]Antakli T，Schaefer RF，Rutherford JE，et al. Second primary lung cancer[J]. The Annals of thoracic surgery，1995，59（4）：863-866.
[8]王子奇，侯晶晶，王慧娟，等.30例双原发肺癌的临床及预后因素分析[J].中国肺癌杂志，2017，20（10）：667-674.
[9]Ishikawa Y，Masuda M，Ito H，et al. Reply：To PMID 25443005[J]. The Annals of thoracic surgery，2015，100（4）：1507.
[10]张同钦.以手术为主治疗异时性多原发癌致长期生存的诊治体会[J].医药，2016（9）：178-178.
[11]廖虎.刘伦旭教授成功开展国际首例双侧单孔胸腔镜手术同期治疗多原发肺癌[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014（2）：177-177.
[12]宋楠，赵德平，蒋雷，等.经剑突下单孔胸腔镜肺切除术93例[J]. 中华胸心血管外科杂志，2016，32（3）：129-131.
[13]侯晶晶，王慧娟，等. 多原发肺癌的诊断与治疗[J]. 中国肺癌杂志，2015，18（12）：764-769.
[14]董林，秦庆亮，李钦传.立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌：进展与挑战[J].肿瘤，2018，38（3）：264-269.
[15]陈克终，王迅，杨帆，等.不同影像学表现的多原发肺癌的临床特点及诊疗效果分析[J]. 中华外科杂志，2015，53（10）：731-736.
[16]Ridge CA，Silk M，Petre EN，et al. Radiofrequency ablation of T1 lung carcinoma：comparison of outcomes for first primary，metachronous，and synchronous lung tumors[J]. Journal of vascular and interventional radiology：JVIR，2014，25（7）：989-996.
[17]E Inocian . An Evidence-Based Clinical Practice Guideline Adaptation Process on Surgical Site Infection Prevention[J]. Seminars in Neurology，2015，8（4）：280-285.
[18]陆舜，虞永峰，纪文翔. 2015年肺癌诊疗指南：共识和争议[J]. 解放军医学杂志，2016，41（1）：1-6.
[19]Ishigaki T，Yoshimasu T，Oura S，et al. Surgical treatment for metachronous second primary lung cancer after radical resection of primary lung cancer[J]. Annals of thoracic and cardiovascular surgery：official journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia，2013，19（5）：341-344.
论文作者:刘军,徐亚洲,李新
论文发表刊物:《健康世界》2018年17期
论文发表时间:2018/10/15
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