摘要：脊髓型颈椎病（CSM）是颈椎退行性病变中较常见的一类疾患，严重危害中老年人乃至年轻人的健康。临床上CSM 常呈隐匿性发病，往往不能及时作出诊断，导致贻误治疗时机而病变加剧。本文就CSM 的早期诊断的必要性、可行性和治疗做一阐述，希有利于本病的早期诊断和治疗。
关键词：脊髓型颈椎病 早期诊断 早期治疗【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0375-02
脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是颈椎退行性病变中较常见的一类疾患，以颈椎间盘病变为基本病理基础,相邻椎体节段后缘骨赘形成,以此构成对脊髓和/或支配血管的压迫因素,导致不同程度的脊髓功能障碍的疾病［1］。临床上CSM 常呈隐匿性发病，常由于未能及时作出诊断，贻误治疗时机而导致病变加剧。如能在发病早期及时作出诊断，采取正确的治疗和控制疾病发展的措施，对本病具有重要的临床意义。
一、早期诊断CSM 的可能性石志才等［2］通过前瞻性研究，对具有常见异常因素的患者进行追踪调查，从而确定与CSM 发病有密切关系的危险因素。
从研究结果看，部分临床指标、影像学指标和电生理指标与CSM发病有密切关系；认为凡临床诊断为CSM 者均有临床、影像学、电生理方面的表现异常，其中某些异常可在颈椎病发病前就存在；因此认为CSM 的早期诊断是可能的。
1、临床表现异常，多有明显神经损害症状和体征。
徐印坎等［2］认为CSM 早期的症状和体征可有颈痛、上肢无力麻木或精细运动差、下肢快速步态困难，Hoffmann 征阳性或动态Hoffmamn 征阳性，有的表现为Lhermitte 征阳性，特别提出动态Hoffmann 征阳性对CSM 早期诊断的重要意义。1991 年Denno［12］报道了颈椎后伸可增加Hoffmann 征的敏感性，对CSM的早期诊断有一定帮助。陈雄生的研究也显示动态Hoffmann 征阳性可作为CSM 早期诊断有效的神经系统体征之一。耿建红认为眩晕可为最初主诉，并认为Hoffmann 征改良试验阳性与下肢肌张力增高是CSM 的早期主要征象，并提出了新的早期诊断标准。贾连顺等认为CSM 最早期的症状和体征有颈痛、头颈疲劳、肢体尤其下肢麻木无力、上肢功能和感觉障碍，下肢步态异常，Hoffmann 征阳性并发现动态条件下诱发病理反射的出现对CSM的早期诊断非常有意义，尤其是Hoffmann 征，Lhermitte 征也不失为一种动态检查方法。并发现CSM 患者共有的起病特征有：行走缓慢、肢体麻木，尤其是双下肢麻木双手感觉迟钝，行走时下肢发软易摔倒而意识清楚，颈肩部酸痛不适。石志才等发现：上肢疼痛、感觉异常，上肢精细动作减退．下肢串联步态困难，轮替动作障碍，动态Hoffmann 征动态征阳性等6 项指标与CSM的发病密切相关，可为CSM 提供早期诊断的依据。现把脊髓型颈椎病的早期表现与晚期表现列表比较如下(见附表)。
2、影像学异常表现影像学可有骨性或软组织因素构成对颈脊髓的压迫，这种压迫既可以是静态因素，也可以是动态因素。表现为椎管狭窄、骨赘形成、颈椎不稳、椎间盘突出、小关节及钩椎关节增生和黄韧带肥厚内褶。脊髓变性者可在MRI 图像表现为脊髓信号改变。
椎间盘变性是CSM 的基本病理变化，在此基础上椎间盘突出、椎间盘不稳及骨赘形成导致椎管形态和容量的变化形成椎管前方的压迫物。椎间隙狭窄、黄韧带变性、弹性下降并可皱折进椎管形成后方致压物］。发育性的椎管狭窄(椎管、锥体矢状径之比小于0．75)与CSM 的发病密切相关。Bembardt 指出在明显退变的基础上，椎板间黄韧带因退变失去弹性而被折进入椎管，与椎管前方的骨赘和突出椎间盘共同形成钳形挤压。这些病变在影像学上可以被反应出来。
X 片显示椎间隙变窄(提示椎间盘病变)、锥体后缘骨赘椎节不稳(后方不稳与SCM 的发病更为密切)都应引起注意对CSM 的早期诊断有一定的参考价值。CT 空间分辨率高，对CSM 的诊断更具科学性。陈雄生等发现CSM 患者的椎管和椎间盘矢径比值明显减小认为椎管与椎间盘矢径比值(035)可作为预测CSM 发病的指标之一，还发现CSM 患者脊髓与椎管的矢径比值及横截面积比值较大，说明椎管变窄和脊髓变细的发展不同步，椎管变窄比脊髓变细更为显著，椎管残余空间减小，当这种关系恶化到一定程度时，脊髓将受到致压物的影响而出现临床症状由此得出椎管狭窄及其与脊髓的不和谐关系是CSM 发病的潜在的危险因素。脊髓与椎管比值(0．90)可作为CSM 发病的预测指标。
MRI 对颈椎间盘突出的显示脊髓受压程度的评估优于CT。
MRI 上该病的主要改变为椎间隙变窄，椎问盘信号减弱，受累节段锥体后缘存在信号减弱的致压物。受压颈髓弯曲变形、向后移位，出现异常信号。MRI 是用来评估软组织结构和脊髓受压最佳手段，而动态MRI 可显示颈椎在不同运动姿势下脊髓的受压情况，对早期发现本病有重要意义。石志才发现椎管矢径小于11．0mm, Parlov 比率小于0.75，上位锥体与下位椎板间距小于13．0 及MRI 提示有颈椎间盘突出等4 项指标与CSM 的发病有密切关系，对早期诊断有一定价值。
3、电生理异常，表现为SEP 和MEP 的改变。
SEP 和MEP 的异常可在SCM 的早期出现，可作为一种早期诊断技术。其中某些异常可在颈椎病发病前就存在。临床发现，后两方面的异常也可见于无症状者。x 线片上骨赘形成、颈椎不稳以及MRI 像上节段性椎管狭窄等征象可见于无明显临床症状者，尤其是老年人群。正常人群中也可有MEP 和SEP 异常。余科炜等发现无明显椎体束受累的(如腱反射亢进)CSM 病人出现ME 检查的异常，这说明对相当多的CSM 的病例MEP 检查较临床检查对发现中枢运动通路损害可能更为敏感。这与Brunhollzl首先提出亚临床性CSM 的概念，即有影像学受压表现而无临床运动神经受损的特征，而MEP 检查发现异常者的报道相似。李佛保［3］也有类似报道，并认为MEP 检测可能比临床更早的反应脊髓功能。杨哲等发现将MEP 和SEP 结合起来可显著提高诊断的精确性。
4、自然病史彭宝洼等［4］列述了国外学者对CSM 自然病史的研究，认为到目前为止没有任何病理特征可以准确预测该病的进程，该病的临床结果差异很大，大部分临床医生同意CSM 的症状在不知不觉中逐渐加重，并且病程呈发作性恶化。贾连顺的研究结果也大体相同：脊髓型颈椎病仅少数长期处于良性稳定状态，该病多数呈相对恶性的发展趋势，其发展结果将造成更加严重的脊髓损害。该病总的来说是呈相对恶性的发展趋势，并提出对该病起病状态的研究有助于早期确立诊断，并发现下肢麻木、行走缓慢、步态异常、手臂麻木、精细动作障碍等6 项起病的特征性症状对早期诊断有重要意义。他还认为CSM 要做出早期诊断就必须对其隐匿性的病史、缓慢发展的过程有充分的了解。
二、CSM 的早期治疗1、保守治疗对于CSM 早期若神经损害不严重、异常反射不明显，可采用非手术治疗原则，并非是消极治疗。因对于CSM 患者病变发展到何种阶段方需手术、脊髓及其脊髓前方支配血管在缓慢的颈椎退变过程中如何代偿、代偿极限和失代偿状态等问题，目前尚不清楚，因此手术的时机难以确定。据统计，CSM 患者有80％经过系统保守治疗后可缓解症状，手术治疗者不到10％。保守治疗主要是保护颈椎不再接受异常损害，降低创伤并恢复颈椎生理曲度，解除颈部肌肉痉挛，减轻神经根充血水肿及降低椎间盘压力等。或恢复颈椎生方法有自我牵引、制动、理疗、贴膏药、服舒筋活血中药等。良好的工作和睡眠姿势对保护理弧度是十分重要的措施。要避免开快车、长时间在电脑前工作及颈部外伤。
可在颈托或颈围保护下，进行颈部肌肉锻炼，加强外稳定以达内稳定。当症状、体征加重时应尽早手术治疗。CSM 早期，若神经损害不重，异常反射不明显者可采取3－6 个月的保守治疗；无效则手术治疗。
2、手术治疗根据颈椎病自然病程的研究，60％～70％脊髓型颈椎病患者具有进行性发展的特点。因此多数学者认为，脊髓型颈椎病一经诊断就应考虑手术治疗。至于手术的时机，通常认为在临床发病后3～6 个月内为限。有明确的脊髓功能障碍者，不宜观望和消极等待，外科干预是恢复脊髓功能的重要手段。
贾连顺将CSM 分为四大类：突发型、进行型加重型、平稳型和自限型。对第一、二型可考虑手术治疗［4］。个别医师利用患者害怕手术或手术本身危险性大而统统采用保守治疗，出现贻误患者的病例也不少见。手术目的是解除压迫物，恢复脊柱稳定性［5］。手术可直接去除压迫脊髓及血管的因素。在脊髓病理改变还处在可逆阶段时，外科手术治疗常能取得较为满意的疗效。而一旦出现脊髓灰质大运动神经元丢失、坏死及囊性变等不可逆的病理改变，即使进行外科手术干预也将难以有效的恢复［6］。
手术适应证：(1)保守治疗无效，症状加剧；(2)脊髓压迫症持续6 个月或以上；(3)脊髓压缩比率<0．4；(4)脊髓横断面小于40mm2。
对于一发病脊髓功能障碍就十分严重的也应手术［7］。术式：脊髓前方受压为主者选择前路减压、间盘摘除+植骨融合术；多节段受压伴椎管狭窄、OPLL 采用后路减压、椎管扩大成形术。
预后：症状重而受压轻者，预后较好；症状重、受压时间长者，预后不好［8］。
手术技术本文不作过多叙述。基本原则应以直接切除致压物为宜，并可应用各种材料：如植骨、内植入物等以及内固定，维持病变及减压节段的稳定以及椎体和椎间隙高度。但有时也可视具体情况，选用间接减压。
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论文作者:欧阳峰松1 姚共和2
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/29
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