南华大学附属第二医院 湖南衡阳 421001
【摘 要】目的：通过回顾分析23例食管平滑肌瘤通过内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）治疗病例，评估该治疗方式的安全性。方法：回顾性分析2014年1月-2016年2月南华大学附属第二医院消化内科23例食管固有肌平滑肌瘤患者行STER治疗的临床资料，总结手术过程中及手术后并发症的发生及临床疗效。结果：23例食管平滑肌瘤患者均成功完成手术。23例手术的隧道长度为14.1 cm ± 2.7 cm，其瘤体直径2.1±0.64cm，手术时间72.5 min ± 29.1min，术后病理结果均提示平滑肌瘤，随访3-6月未见复发及出血、皮下气肿、纵膈气肿并发症出现迹象。结论：对于食管平滑肌瘤患者，STER是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 食管平滑肌瘤 治疗方法
Abstract：Objective To evalute the efficacy and safety of submucosal tunnel endoscopic resection（STER）for esophageal leiomyoma. Methods：A retrospective study was performed of the clinical data of 23 patients with esophageal leiomyoma treated by STER at Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital，University of South China from January 2014 to February 2016. Intraoperative and postoperative complications and clinical efficacy were recorded. Result：The surgeries were performed successfully in the 23 patients. In the 23 cases of STER，the mean submucosal tunnel length was 14.1 cm ± 2.7 cm，the average lesion size was 2.1±0.64 cm，and the mean operation time was 72.5 min ± 29.1 min. All of the postoperative pathological examination revealed that were leiomyomas. Postoperative follow-up duration ranged from 3 to 6 mo and no residual lesion or recurrence was recorded. It was found none of them suffered complications such as hemorrhage，subcutaneous emphysema mediastinal emphysema. Conclusion：Submucosal tunnel endoscopy is a safe and effective method for esophageal leiomyoma.
Key word：submucosal tunnel endoscopic resection；esophageal leiomyoma；treatment
前言：
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）是一种通过内镜在消化系黏膜下建立夹在黏膜层与固有肌层中间的通道进行的从黏膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化管腔外的诊疗技术，是基于经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）发展创新而来[1]。目前主要用于贲门失弛缓症、上消化道固有肌层起源的肿瘤及食管大面积早癌及癌前病变的治疗。
1 方法
1.1 资料：我院2014年1月至2016年2月经超声内镜及病理学诊断的23例食管平滑肌瘤患者进行STER治疗。其中男性17例，女性6例。年龄31 ～ 55岁（平均42.3岁）。所有病例术前均签署知情同意书，告知可能获得的获益和风险。
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1.2方法：
1.2.1 器械
用OlympusGIF-Q260J电子胃镜、NM-4L-1注射针，FD-1U-1热活检钳，HX-610-135止血夹，针状刀、钩形刀、IT刀、ERBEICC-200高频电切电凝装置，用于ESD治疗。STER治疗过程中使用透明帽附加在胃镜先端部。
1.2.2 手术步骤
患者取左侧卧位，行气管插管、全身麻醉，术前半小时内或术中静脉注射2代头孢菌素.术前通过超声内镜了解病变层次。用生理盐水反复冲洗食管及胃腔，特别是食管局部黏膜，根据患者病灶情况在距离病灶 6.0 cm 处的口侧端行合适的切口（纵行或横行），黏膜下层注射甘油果糖亚甲蓝注射液，黏膜抬起，用 Dual 刀纵行切开黏膜层和黏膜下层，在黏膜下层用 Dual 刀、IT 刀进行剥离，在黏膜层和固有肌层中间建立隧道，沿着病灶方向进行剥离，逐步延伸至病灶下方，游离并完整切除病灶，术中用止血钳处理黏膜下层的小血管，术中采用 CO2泵，使用甘油果糖、肾上腺素（0.5%）和亚甲蓝（0.1%）混合液作为所用黏膜下注射液。病灶切除后，应用电凝预防性处理隧道内可疑出血血管。术毕，将切除标本回收并固定，测量大小后送检病理。钛夹夹闭隧道入口，并将胃管置入胃内。所有患者术后均给予心电监护，I级护理，注意观察有无出血、穿孔和感染等并发症发生并给予对症处理。术后常规给予PPI抑酸、黏膜保护剂保护创面，1种抗生素预防性抗感染3-5天、营养支持等治疗。若无并发症发生，术后禁饮禁食、术后2 d低温流质饮食，第 3 天逐步过渡至半流食。出院后常规给予抑酸及黏膜保护剂治疗 2 个月。
2 结果
所有患者手术顺利，23例手术的隧道长度为14.1 cm ± 2.7 cm，其瘤体直径2.1±0.64cm，手术时间72.5 min ± 29.1min，病灶位于距门齿 20.0 cm 以上有 8 例，距门齿 20.0 cm 以下的有 15 例；采用纵行切口的有22 例，横行切口的有 1 例；病灶均完整切除，术后无一例出现纵膈、皮下气肿，患者有不同程度的胸痛，可耐受，3 d 后明显缓解。术后 1、3、6个月复查胃镜中无一例见复发，无失访。
3 讨论
食管隆起性病变以平滑肌瘤最为常见，其他有间质瘤、食管囊肿及神经内分泌肿瘤等 [2]。在内镜隧道技术出现以前，曾有报道使用内镜手术剪刀及圈套器进行食管间质瘤切除术，且取得了较满意的效果[3]。在本院，对于食管隆起性病变的治疗以往多给予定期复查，但导致增加患者经济负担，也无形中增加了患者的精神负担，其次有错过最佳治疗时间窗可能。将隧道技术用于食管中下段及贲门胃底的病变，特别是固有肌层的肿瘤，逐步在学者中已得到认可 [1，4，5]。隧道技术是内镜下黏膜下病变切除术的一种改良，建立完整的隧道屏障是其关键所在，其优势在于：创面更小，易于缝合；将食管管壁进口与瘤体置于不同平面，降低穿孔、食管管壁瘘的发生几率，即便有小的穿孔，可行肽夹及时闭合，防止穿孔后食管腔和外界的直接接触，很好地保护了黏膜下病变切除后的局部黏膜层组织，减少并发迟发瘘和消化道穿孔的风险。由于隧道技术的切口是位于病灶的口侧，限制了该项技术在食管上段病变治疗的应用。故目前隧道技术多应用在食管中下段病变的切除。从目前的文献报道，隧道技术可能出现并发症有：术中及术后的消化道出血、穿孔、术后管腔狭窄等 [1，4-6]。本研究中未出现穿孔、出血、气胸等并发症，我们的经验是：①术前严格的禁食、禁水，术中尽量用充分冲洗食管腔及胃腔，防止食管及胃腔内的液体进入隧道，引起感染；②在隧道开口时，注意观察黏膜层的血管形态，尽量避开血管；或及早进行预防性止血处理。③纵行开口时在黏膜下层可适量拓宽，便于建立隧道；④在进入隧道后，控制充气；⑤术毕封闭隧道口前要仔细、耐心观察是否有出血；隧道技术在治疗食管中下段隆起性病变是安全可行的，但在进行该项技术之前操作者需要有一定的内镜操作基础，病例的选择也要根据术者当时的水平严格筛选，降低并发症的发生率。
参考文献：
[1]Saxena P，EI Zein M，Makary M，et al. Submucosal tunneling and en bloc endoscopic resection facilitates laparoscopic transgastric removal of alarge GI stromal tumor at the esophagogastric junction[J]. Gastrointest Endosc，2016，84（1）：179-180.
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[3]许柏林，食管平滑肌瘤内镜摘除术[J].中国临床研究，1993，3：28-29
[4]Tan，Yuyong；Lv，Liang；Duan，et al. Comparison between submucosal tunneling endoscopic resection and video-assisted thoracoscopic surgery for large esophageal leiomyoma originating from the muscularis propria layer[J]. Surg Endosc. 2016，30（7）：3121-3127.
[5]陈磊，赵伟，王璐，等，黏膜下隧道内镜技术在上消化道疾病中的应用[J].世界华人消化杂志，2015，（23）24：3909-3916.
[6]Chen，T，Zhang，C，Yao，LQ et al. Management of the complications of submucosal tunneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors[J]. ENDOSCOPY. 2016，48（2）：149-155.
作者简介：第一作者 黄璐，学历 硕士，职称 主治医师，研究方向：消化系疾病的临床及基础研究，
通讯作者：陈宏辉，学历 博士，职称 主任医师，研究方向：消化系疾病的临床及基础研究，.
论文作者:黄璐,陈宏辉,蒋海兵,刘琦,陈汶,阳琼
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/11/9
标签：黏膜论文; 食管论文; 隧道论文; 肌瘤论文; 病灶论文; 平滑论文; 术后论文; 《中国蒙医药》2016年6月第6期论文;