昆山市未婚青年生殖健康同伴教育干预研究，本文主要内容关键词为：昆山市论文,同伴论文,生殖健康论文,青年论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］C923;R169 ［文献标识码］A ［文章编号］1007-032X(2004)02-0003-06
一、研究背景
昆山市（县级市）是江苏乃至中国社会经济发展速度快、外资企业多的地区之一。现有常住人口60万，外来务工的流动人口30万，人口流动量大，而且主体是未婚青年。当地的一个显著特点是，农村90%的未婚青年和几乎全部的外来未婚青年都在遍布城乡的外资企业里工作。由于外资企业管理的特殊性，在这些企业里开展生殖健康和计划生育服务一直是当地计划生育委员会工作的难点和重点。我们曾于1996-1998年利用昆山市的计划生育服务网络，在当地农村青年中开展过一项以社区为基础、以预防性病／艾滋病为重点内容的生殖健康教育干预调研。研究发现，绝大多数未婚青年担心泄露隐私，拒绝回答与性行为有关的问题。以社区为基础的调查和服务手段对这个敏感群体作用有限，擅长为已婚育龄人群提供服务的计划生育工作人员与未婚青年之间的沟通存在难以克服的障碍[1]。然而，婚前同居、意外怀孕和不安全人工流产已经对未婚青年的生殖健康构成威胁，越来越多的未婚青年卷入到有可能感染性病和艾滋病病毒的危险性行为中去［2～5］。有研究证明，比较而言，相同性别、年龄、婚姻状况及文化程度的人之间亲和力明显较大，更容易亲近并进行有效交流。在社区、学校、工作单位以及高危人群中，用同伴教育的方式传播生殖健康知识，更有利于改变他们的不恰当态度和不安全的性行为[6-8]。
未婚青年的生殖健康促进是—个国际性的难题，在中国经济高速发展的东部地区，流动人口中也有大量未婚青年的生殖保健需求得不到满足。他们能不能得到服务，得到什么样的服务，服务的重点是什么，通过什么方式得到服务？这是中国生殖健康和计划生育服务面临的严峻挑战。为此，我们与昆山市计划生育委员会和美国加利福尼亚大学艾滋病研究中心再度合作，针对当地未婚青年的分布情况，选择未婚青年高度集中的外资企业作为研究现场，实施了一项“未婚青年生殖健康同伴教育干预研究”。研究的目的是依托基层计划生育服务网络，把生殖健康服务进一步延伸到尚未满足服务需求的未婚青年群体中去，用同伴教育的方法，通过重点传播避孕和性病／艾滋病预防知识，帮助他们转变不正确的态度和避免不安全的性行为，进而探索出对未婚青年流动人口进行生殖健康教育的新模式。
二、对象与方法
本研究采用准实验研究设计方案(Quasi-Experimental Design)评价生殖健康同伴教育干预的效果[9]，以工作单位为基础(Workplace-based)对未婚青年中选出的骨干进行培训，并由他们进行一系列的同伴教育活动。研究分为3个阶段：教育干预前调查，即基线调查；同伴教育干预活动；教育干预后调查。
1.抽样
为了便于教育干预的实施，我们采用整群抽样的方法，确定了昆山市开发区的2家外资企业和周市镇的4家外资企业作为研究现场，将开发区确定为教育干预组，周市镇确定为对照组。研究对象为这6个企业中的全部35岁以下的未婚青年。共获样本1897人，其中干预组1068人，对照组829人。
2.现场调查
干预前调查：本研究设计了一份以避孕和性病／艾滋病预防知识、态度和行为等为主要内容的自填式问卷。2001年4月，干预前调查采用无记名集中自填的方式，全部调查在2天内完成。共获有效问卷1845份，约占全部调查人数的97.3%，其中干预组1018份，对照组827份。
干预后调查：在干预组进行为期8个月的健康教育干预之后，于2002年1月采用相同的问卷和调查方法，对完成干预前调查的未婚青年进行再次调查，全部调查在2天内完成。共获有效问卷1144份，总随访率为62%，其中干预组641份，对照组503份约（1/3曾参加过干预前调查的未婚青年已离开这些企业）。以下就以这两次调查问卷的资料作为比较分析的基础，评价生殖健康教育干预的效果。
3.同伴教育干预内容
本研究对照组的计划生育服务活动按常规进行，对未婚青年无任何特别干预，而在干预组实施了为期8个月的生殖健康同伴教育干预。具体做法为：干预前调查结束后，从干预组被调查的青年中选出60人作为同伴教育骨干，由昆山市计划生育委员会和南京人口管理干部学院组成师资，于2001年5月、7月、9月和11月分4次对他们进行系统培训。培训的内容为生殖生理、避孕节育、性心理、性病／艾滋病预防等知识，培训的形式为听讲课、看录像、参与式讨论和角色扮演等。每次培训后都有针对性的小测验。同时，对他们提出了具体要求：(1)掌握“生殖健康辅导手册”中的全部内容；(2)向周围的未婚青年发放“生殖健康知识读本”；(3)收集同伴提出的问题和要求；(4)学会与同伴交流的技巧，能够根据辅导手册回答他们提出的问题，能够组织小组讨论和个别交流；(5)在教育干预过程中，向未婚青年发放阶段性的“生殖健康知识测验”小问卷，并负责收回；(6)帮助同伴找医生或计划生育工作人员解决各种性困惑问题，获得免费安全套。
4.资料处理
两次调查的问卷经过复核后，分别录入计算机，用Foxpro建立数据库，运用SPSS软件进行统计分析，采用X（检验和t检验分别对调查的有关资料进行比较分析。
三、结果
1.一般情况
基线调查对象中男性占48.9%，女性占51.1%，平均年龄21岁。由于外资企业招工有较高的文化要求，调查对象中接受过高中或中专以上学历教育的占总数的87.7%，其中大专以上学历的占总数的7.5%。12.9%的人是企业白领，从事管理和技术工作，其余的人在生产第一线从事操作性工作。被调查者中外来务工青年占88.3%，当地青年所占比例很小。干预前后两次调查结果显示，干预组和对照组在年龄、性别、文化、婚姻状况、职业类别和户籍性质等方面的构成基本相似。
2.生殖健康知识水平
为了解未婚青年的有关知识水平，本研究调查问卷设计的问题分为2个部分，第一部分是一般生殖生理知识和避孕知识；第二部分是性病／艾滋病知识。以下表1、表2和表3的数据反映了未婚青年在同伴教育干预前后有关知识的掌握以及知识来源途径的变化情况。
表1 生殖生理与避孕节育知识的回答正确率(%)
*P＜0.05;**P＜0.01干预前后组内比较
表2 过去一年里获取性病／艾滋病知识的主要途径(%)
表3 艾滋病基本知识的回答正确率(%)
*P＜0.05;**P＜0.01干预前后组内比较
表1显示，教育干预组在干预后的生殖生理知识水平显著提高，而对照组变化不大。在基线调查时，干预组有约2/3的人能够正确指出产生精子和卵子的器官分别是睾丸和卵巢，健康教育干预后有4/5以上的人能够正确指出。虽然绝大多数人明白异性性交会导致怀孕，但是能够正确指出妇女两次月经之间有性交最容易怀孕的比例只从26.6%上升到48.2%，没有超过半数，与其他知识掌握情况相比仍不够理想。对常用避孕节育方法的回答正确率两个组在基线调查时就已有较高的比例，尤其是安全套和避孕药的了解更多，符合未婚青年对避孕方法的选择偏好。可见大多数青年是很关注避孕知识的。总体来看，干预组在教育干预后所有避孕方法的回答正确率都显著提高，而对照组有微小的正向变化，但是多无显著性。
表2反映获取性病／艾滋病知识的主要途径，按照比例的高低由上往下排位，两个组的顺序完全一致。而且教育干预后，除了干预组增加了处于第3位和第7位的同伴教育途径外，其他途径排列的位次仍然没变。基线调查时未婚青年获得有关知识的主要来源是自己看书报杂志，其次是电视广播两大公共传播媒体，作用也很强，特别是午夜无线广播节目较受欢迎。教育干预之后，与同伴教育相关的活动成为未婚青年获取知识的主要途径，不过相对于同伴间的直接交流(34.2%)而言，更喜欢自己学习由同伴教育骨干发的“生殖健康知识读本”(64.5%)。由此可见，在文化程度较高的未婚青年当中，更倾向于通过自己读书看报或听广播获取知识，面对面的直接交流处在辅助地位，分别有1/3的人与同伴教育骨干和其他同伴朋友进行过直接交流。在干预组里，未婚青年有困难和问题主要向企业的医务人员咨询，这是因为未婚青年不在计划生育服务范围之内，计划生育干部对他们的直接影响相对较小。与恋爱对象的交流则处在最后一位。这种分布状况说明，自己学习和领会仍然是当今青年获取有关知识的主渠道，但是结构正在发生变化，个别需求在增加，同伴之间的直接交流已有相当的比例，获取知识的途径正在走向多元化。
艾滋病基本知识的学习和掌握是本次研究的重点内容，干预活动旨在推动艾滋病预防。表3给出了调查对象在同伴教育干预前后的艾滋病知识回答正确率。基线调查显示，2个组都有约80%的人能够正确回答艾滋病传播的主要途径，说明这几年大众传媒对艾滋病知识普及起了很大的作用。但是表3的结果同样显示了对于目前不认为会传播艾滋病的途径的回答正确率较低，几乎都不超过半数，说明被调查者同时接受了错误的信息或理解模糊，这与大众传媒侧重宣传艾滋病的传播途径有关。以“蚊虫叮咬”最为突出，回答正确率仅为10%。此外，有约1/3的人认为现在已有药物或疫苗可以防止艾滋病，近半数的人不知道艾滋病病毒主要破坏机体的免疫系统，并认为感染艾滋病的人如无症状不会传染给其他人，只有不到1/3的人认为艾滋病是一种致死性疾病。最需要指出的是，80%以上的人知道安全套可以防止怀孕，但是只有不到一半的人知道安全套还可以防止性病和艾滋病的传播。这与我国计划生育服务长期称之为避孕套、侧重宣传其单一的避孕功能有关。
从表3可以看出，同伴教育干预之后，干预组的回答正确率有显著性提高，尤其是不会传播艾滋病的途径的回答正确率提高的幅度更大，教育干预效果十分明显。但是，对“蚊虫叮咬”（不传播艾滋病）仍然存有很大的疑虑，正确率只有31.7%。
3.相关态度
未婚青年的性观念以及对性传播疾病的相关态度会直接影响他们的性行为和生殖保健行为。从表4可以看出，干预组在基线调查时，只有33.7%的人同意青年人应该等到结婚之后才可以有性生活，而68.7%的人认为只要感情好就可以有性生活，表明持传统观念的青年只占1/3。干预组在教育干预之后的态度没有发生显著的变化，与对照组相差无几，说明在中国东部沿海发达地区务工的未婚青年的性观念正在发生较大的变化，而且已经比较固定。但是在对性传播疾病预防的态度方面，比如对使用安全套的态度，则明显显示出教育干预的效果。干预组在基线调查时有半数以上的人认为不安全的性行为会传播艾滋病，只能与自己的配偶有性关系，有近2/3的人认为如果与刚认识的人有性行为必须使用安全套。在对待艾滋病人的态度方面，干预组在基线调查时有约90%的人认为要把艾滋病人隔离起来，这显然是歧视，但同时又有83%的人认为他们应该得到亲友和社会的关心和帮助，表现出较强的同情心。这与我们过去的研究结论相同，表明当前在青年人中普遍存在对艾滋病人既歧视又同情的双重社会心态。经过教育干预之后，干预组的态度虽然有明显改变，但是持歧视态度者仍占相当大的比例。在对照组，两次调查结果比较所发生的变化恰好与干预组相反，说明教育干预是十分重要的。
表4 性观念和艾滋病预防的态度，回答“同意”的百分比(%)
*P＜0.05;**P＜0.01干预前后组内比较
4.性行为特征
未婚青年的性行为特征（有什么样的行为模式，有没有超出传统道德框架等）是当前社会各界尤为关注的焦点。为此，本研究专门设计了一组问题，以了解未婚青年的性行为特征，侧重考察他们在干预前后对安全套的认同和实际使用情况。基线调查时有374人承认已经有了性行为，约占被调查总数的20%。发生首次性行为的平均年龄，男青年为20.8岁，女青年为21.4岁，男青年略早于女青年。17岁到25岁之间发生性行为的比例约为92.3%，17岁到22岁之间的占71%，可见多数未婚青年是在接近或达到法定婚龄时发生了首次性行为。在干预后调查时，共有289人承认发生了性行为，约占总数的25%，其中干预组的比例由25.0%上升到29.6%，对照组的比例由14.5%上升到19.7%，两组的比例都比基线调查时有显著增加（P＜0.05）。
表5显示了两个组在干预前后调查时性行为特征的分布情况。在回答首次性行为是与什么人时，近2/3的人表示是与准备结婚的恋爱朋友，是一种比较确定的婚前两性关系。另有近1/3的人表示其性行为对象虽是恋爱朋友，但是未来的婚姻关系尚不确定。这两种情况显示的都是建立在恋爱基础上的比较固定的两性关系，是当前昆山市外资企业中未婚青年婚前性行为的主要形式。但是，也有一小部分人承认是与偶尔相遇的人发生首次性行为，有近1/5的人承认除了固定的恋爱朋友外，还有其他性伴。婚前多个性伴的情况已经开始显现，而且经过教育干预之后并没有发生任何变化。该比例虽然不大，但表明部分人已有不洁危险性行为，对他们的保护要有足够的重视。
表5 性行为特征和安全套使用情况(%)
*P＜0.05;**P＜0.01干预前后组内比较
对于无保护性行为导致的意外怀孕和人工流产的问题，基线调查时约有25%的人回答本人或女友在过去的一年中有过1次以上人工流产，干预后调查的情况没有大的变化。同时，基线调查显示有约20%的人不采用任何避孕措施，有约20%的人采用安全期或者性交中断等不可靠的方法，只有60%的人采用比较可靠的安全套和避孕药方式。这也许是意外怀孕比例较高的重要原因。使用安全套具有避孕和预防性传播疾病的双重功能，所以是教育干预中倡导的重点。干预后调查显示，干预组采用避孕方法者明显增加，其中安全套使用的比例增加最显著。而对照组虽然采用避孕方法的人有所增加，但是安全套使用的比例却明显下降。另外在干预组，过去一年中性生活时使用安全套的比例比基线调查时都有提高，尤其是最近一次性行为时使用安全套的比例显著增加。而在对照组却呈明显下降的趋势。可见同伴教育干预活动产生了明显的效果。
四、讨论
未婚青年的危险性行为以及导致的不良后果近年来一直为社会各界高度关注，且该问题客观上已经成为计划生育管理和服务部门的难题。这些青年急需获得有关的科学知识、正确价值观的引导和良好的生殖健康服务。本项研究就是试图通过计划生育服务网络，用同伴教育的方法，把生殖保健服务延伸到未婚青年比较集中的企业中去，使未婚青年的相关知识、态度和行为向有利于全面促进生殖健康的方向转变。
本次研究的基线调查表明，外资企业中的未婚青年总体文化水平较高，获取生殖健康有关知识的途径呈多元化，自学能力较强，但是基础知识的系统性不够，避孕节育知识欠缺，对艾滋病传播途径的了解仍存在较大的误区。在干预组实施同伴教育干预之后，有关生殖健康知识掌握情况的改善非常显著，同伴之间直接交流的效果明显增加，由同伴教育骨干引导的各种活动起到了很好的作用。这些效果显然是以往计划生育工作人员未曾直接取得的。同伴教育的方式符合未婚青年的心理特征，适应于当前外资企业的管理模式，是实现生殖健康知识信息传播的重要方式。在一次专题组讨论会上，几位女青年说：“同伴教育的方式很好，一个组里有一个人接受培训之后，可以再向其他人传播。我们今天在这里打工，以后可能还会到其他地方去。这些知识对一个人一生都有好处，没有坏处，我们还会告诉我们的男朋友。”她们表示，会将所学的生殖健康知识向周围更广泛的人群传播。
未婚青年的性观念多元化格局已经形成，中国传统的性伦理道德观念正在受到严峻的挑战和冲击。在另一次专题组讨论会上，出现了三种态度鲜明的不同观点：(1)结婚前最好试婚，以避免婚后因感情和性爱不协调而分手；(2)以感情为基础和负责任的性观念是婚前性行为的前提；(3)坚决反对婚前性行为。这三种观点持有者各占1/3左右，说明婚前性行为已经不是神秘而敏感的话题，多数人持理解和宽容的态度，而且这种态度具有相当的稳定性。相比较而言，男青年比女青年思想更为活跃，对婚前性行为表现出更加宽容的态度，女青年则显得相对保守和传统。在教育干预活动中我们始终坚持两点论，即首先强调未婚青年婚前不应该有性行为，同时指出若不可避免发生性行为，要用安全套防止意外怀孕和性传播疾病。同伴教育干预之后，未婚青年对使用安全套能防止艾滋病传播的认识有明显提高，并表现出积极响应的态度，对艾滋病人的歧视态度也有所好转，但是对于婚前性行为的态度没有发生明显的变化。
昆山市外资企业中未婚青年对性行为的认识和态度呈现出相当开放的态势，婚前性行为已有较高的比例。在有性行为的未婚青年中，近1/5的人有多个性伴，而且教育干预之后并没有转变。显然，已经形成比较固定的观念和行为。需要指出的是，由于被调查人群大多数是远离家乡的外来流动人口，他们在工作和生活上互相帮助，互相支持，共闯天下，因此，同乡、同学之间的朴素感情很容易在特殊的社会环境和经济条件下迅速升华为男女之间的性爱。这或许是本次研究中未婚青年发生性行为比例较高的重要原因。绝大多数青年的性伴是固定的恋人，是以感情为基础的婚前性行为，总体上看并没有超越传统的道德框架。这种基于道德对性伴数量的约束也许仍然是当今中国阻止艾滋病通过性途径传播的一道重要屏障，但是这一屏障的坚固性也面临严峻挑战。安全套既能防意外怀孕又能防性传播疾病的“双保险”作用是同伴教育的重点。研究结果显示，已有性行为的青年实际使用安全套的比例，无论作为避孕工具还是作为防止性传播疾病的手段，教育干预之后都有显著提高，更多的青年开始努力避免不安全性行为。尽管在这么短的时间里难以对未婚青年的性行为进行准确评价，但是这种行为变化的趋势已经十分明显。
我们在研究中也发现一些需要认真思考和解决的问题。首先，虽然采用的是自填式问卷，但对敏感问题仍不可避免会有少报现象，实际有性行为的人可能会更多一些，对此要有足够的认识。其次，在同伴教育活动当中，面对面直接交流方式的认可度仍然不如提供材料自学的方式高，一个重要的原因是本次研究没有把面对面咨询和沟通的技巧作为教育干预活动的重点，这是本次研究的不足。在今后的类似项目中，要进一步加强这方面的干预力度。还有，外资企业的青年流动性很大，有1/3左右的基线调查参加者在项目结束前离开了企业，这就告诉我们，以工作单位和流动人口为基础的生殖健康教育活动要相对集中，周期不能太长，而日要连续不断。
五、结论
此项研究证明，在未婚青年中进行生殖健康同伴教育，是中国基层计划生育服务网络进一步向现代企业延伸，促进未婚青年生殖健康的有效服务方式，采用这一方式可摆脱计划生育服务网络难以直接为未婚青年提供服务的困境。中国基层的计划生育服务网络正在用其独有的职务方式，以社区为基础，以工作单位为基础，在抵御艾滋病进一步蔓延和促进广大育龄人群生殖健康的过程中，发挥越来越重要的基础性作用。
［收稿日期］2004-02-05；［修订日期］2004-03-17