【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0101-01
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由多种病因引起的一类出血性卒中。可分为原发性SAH和继发性SAH两大类[1]。本病起病急、死亡率较高，及时诊断和治疗对于患者的预后十分重要。笔者总结经治的1例蛛网膜下腔出血误诊病例，进行临床分析，以进一步加强对该病的认识，吸取经验教训，现报道如下。
1 临床资料
患者，女性，45岁；因“头痛、呕吐、发热半天，四肢抽搐2次”于2013年7月入院，患者既往体健，入我院前当日在当地社区卫生服务中心治疗，临床症状：呕吐5次，大便失禁3次，伴有头痛、发热，查体：T：39.3℃，P105次/min，R20次/min，BP180/100mmhg，意识淡漠，发育良好，体型正常，皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑和黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率105次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，神经系统查体未见记录。查血常规：白细胞10.0×109/L，红细胞4.18×1012/L，血红蛋白131g/L，血小板198×109/L，中性粒细胞73.4%，淋巴细胞数25.1%；大便常规+隐血试验正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当地社区卫生服务中心诊断为急性胃肠炎，给予给予0.9%氯化钠注射液250ml+头孢他啶2.0g，Bid静脉滴注；0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注，补液1小时后，患者出现四肢抽搐1次，持续约3分钟，接诊医生考虑高热惊厥，给予地西泮针剂10mg，肌肉注射，1小时后再次四肢抽搐、口吐白沫、呼之不应，遂报120即刻转入我院急诊抢救室。查体：神志不清，呼之不应，T：40℃，P110次/min，R21次/min，BP200/100mmhg，颈项强直，皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑和黄染，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及肿大，肌力检查不配合，四肢肌张力正常，Kerning征阳性。心电图：窦性心动过速；肌钙蛋白T：0.023ng/ml，肌红蛋白：74.71ng/ml，肌酸激酶同工酶：4.18ng/ml；血钾：3.6mmol/L，血纳：136mmol/L，血氯：96mmol/L，血糖6.7mmol/l，血淀粉酶53U/L，头颅CT：蛛网膜下腔出血。入我院后转入神经外科ICU，给予绝对卧床、监测生命体征，甘露醇脱水降颅压、止血、营养神经、改善脑细胞代谢等治疗后，4周后病情稳定行DSA检查见先天性动脉瘤，经血管介入治疗后出院。
2 讨论
蛛网膜下腔出血（SAH）是临床上急诊重症疾病之一，多突然发病，出血时患者头痛剧烈，伴有恶心、呕吐，血压升高；半数以上患者有意识障碍，表现为淡漠、嗜睡，或烦躁不安，也可呈谵妄状态；部分患者可出现癫痫发作[2]。而急性胃肠炎是夏秋季多发的胃肠黏膜急性炎症病变，可能与夏秋季气温高、细菌增殖快有关，主要病因是饮食不卫生、暴饮、暴食或过量饮酒，主要临床表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻，一天有数十次不等的黄水样便，可伴有不同程度的发热、头痛[3]。本病例为蛛网膜下腔出血（SAH）被误诊为急性胃肠炎，两者在临床上有一些相似之处，患者有发热、头痛、呕吐，大便3次，意识障碍，后继发癫痫，但认真分析仍可判断出两者之间的不同。笔者分析如下:①两者病因不同，SAH主要是动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流入蛛网膜下腔所致；而急性胃肠炎多为饮食不卫生或饮食不当所致。②蛛网膜下腔出血头痛程度较剧烈，而急性胃肠炎出现头痛的患者较少，程度也相对较轻；SAH半数以上患者有意识障碍，而后者出现意识障碍的较少，如果出现大量脱水、电解质紊乱，甚至肠穿孔、败血症、低血容量休克等严重并发症时可出现意识障碍，但此时病人血压应下降，而该患者血压升高明显，故体征不符，且急性胃肠炎患者出现脑膜刺激征较少见。③急性胃肠炎患者腹泻多为黄水样便，次数多，一天可有数十次不等，SAH患者出现大小便失禁时，大便性状与此不同，多为稀软便，次数也不多。④SAH部分患者可出现继发性癫痫，而急性胃肠炎患者出现癫痫较为罕见。
综上所述，在临床疾病的诊治过程中，仔细、全面地采集病史，详尽、系统的体格检查对于疾病的诊断非常重要；同时，如患者的症状体征与诊断不符时应认真分析，应考虑是否存在误诊的可能；此外，密切观察患者神志、生命体征的变化对于判断疾病的危重程度及病情演变具有十分重要的临床意义。
参考文献
[1]陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.北京:人民卫生出版社，2009：2838-2840.
[2] 陈志君.门冬氨酸洛美沙星注射液治疗急性胃肠炎137例[J].中国药业，2012，21（7）：40-41.
论文作者:付玉华,屠春林,胡建荣
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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