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［中图分类号］F840.32 ［文献标识码］A ［文章编号］1004-3306(2010)11-0036-13
一、美国医疗保障制度的概况
美国医疗保障体系是由政府主办的社会保险项目、非保险性质的公共医疗救助项目以及私营保险公司经营的商业保险项目等组成。保障内容通常不仅仅包括医疗费用开支，还包括残障收入补偿和老年长期护理费用等项目。2008年，美国医疗保障覆盖率为84.9%，其中公共（社会）医疗保障覆盖率仅为29%，商业医疗保险覆盖率为66.7%[1]。可见，美国的医疗保障体系是以商业健康保险为主，公共医疗保障为辅的模式。
（一）公共医疗保障体系
美国公共医疗保障制度的服务对象是老年人、低收入家庭的儿童和享有医疗救助待遇资格的家庭。美国公共医疗保障制度主要包括：(1)联邦医疗照顾计划(Medicare)，这是美国联邦政府为65岁以上的老年人和特定残障人群提供的社会保险计划；(2)医疗救助计划(Medicaid)，是由联邦政府和州政府共同提供融资，由州政府管理的，针对低收入家庭的医疗保障计划，该计划往往被视为美国医保系统的最后支付者；(3)儿童医疗保险计划（Children Health Insurance Program，简称CHIP）是由联邦政府向各州政府提供资金，面向那些既不符合州医疗救助计划，但又买不起商业医疗保险的家庭，为其未成年子女提供的医疗保险。这些家庭通常收入不高，但又不能满足贫困人群医疗救助计划的资格要求。
除了上述三项主要的公共医疗保障制度外，还有面向美国军人的医疗保险项目——由军人健康保健系统(Tricare)和退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration，简称VHA）提供，以及美国政府印第安人医疗服务署（India Health Services，简称IHS）提供的医保项目，但这些医疗保险项目服务的对象单一且人群十分有限，因此不在本文讨论的范围内。
（二）商业健康保险体系
美国是世界上商业健康保险市场最发达的国家，主要包括雇主资助的团体健康保险和个人购买的健康保险两大类。2008年，大约有58.5%的美国人通过雇主资助的保险计划获得医疗保障，只有9%的美国人自己购买个人健康保单。美国的大企业（员工超过200人）团体健康保险参保率超过80%。团体健康保险中雇员缴费比例一般控制在17%（员工保单）和27%（员工加家庭成员保单），从1999年以来这种比例就一直较为稳定[2]。
图1 美国历年医疗保障覆盖人口比例
数据来源：参考文献[1].
美国历年个人卫生保健支出融资比例
团体保险根据雇主缴费能力不同，其福利待遇水平差异较大，大型企业团体保险计划不仅包括基本医疗费用补偿，还包括牙科、眼科等特种疾病费用、伤残收入补偿、社保医疗照顾计划补充给付等。中小企业保险计划保障内容有限，且具有较高的免赔额和自负比例。
根据1974年美国《职工退休所得保障法》(Employee Retirement Income Security Act of 1974，简称ERISA)规定，各州无权强制要求雇主为其雇员提供健康保险计划。但是，雇主资助的健康保险计划能够享受税收优惠，雇员缴费部分也能进行税前抵扣，税收优惠政策大大促进了美国团体健康保险的发展。
没有团体健康保险的人也可以购买个人保单，自己承担全部保费，保费的高低与被保险人年龄、健康状况、缴费年限等因素有关。自谋职业者（个体私营业主）购买健康保险也可以享受一定的税收优惠。由于团体保险具有天然的风险分散性和业务集中处理的高效性，因而个人购买健康保险的成本要远高于团体健康保险的成本。
员工健康保障福利计划的雇主保费支出
二、奥巴马医改背景分析
（一）医疗费用快速攀升
1962年，美国医疗开支占GDP的比重不足6%，到了2007年迅速攀升至16%，人均医疗开支的真实年增长率约为4.3%。2007年，美国人均医疗支出7 290美元，比经济合作与发展组织（Organization of Economic Cooperation and Development，简称OECD）国家中人均医疗费用排名第二的挪威要高出53%。美国比其他国家有更多的医疗开支，其主要原因在于：医药产品高科技的运用与普及，医疗服务提供者的高收入，政府在医疗融资方面的不足，即主要依靠商业保险运作的方式[3]。
图2 美国卫生支出的人均增长率及占GDP的百分比
数据来源：同表1.
图3 OECD代表性国家2007年人均医疗支出（单位：美元购买力平价）
数据来源：OECD Health Data 2009.
然而，美国高昂的医疗费用并没有大大提升其医疗质量。美国的婴儿死亡率在发达国家中居高不下，美国人的预期寿命也并不乐观。2006年，美国出生人口的预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、土耳其等几个经济相对不发达的国家）。高昂的医疗费用不仅没有带给美国人更好的医疗服务，反而严重影响了美国人的生活质量。根据《美国医学杂志》(American Journal of Medicine)上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用[4]。
医疗费用的快速增长也导致了医疗保障成本的迅速提升。Kaiser/HRET关于员工健康福利计划的调查显示[2]，家庭团体健康保险（保障员工及其家属）2009年的平均保费（包括雇主缴纳的和雇员缴纳的）是13 375美元，比1999年增加了131%，其中员工支出平均为3515美元。单身团体健康保险（仅保障员工本人）2009年的平均保费是4824美元，其中员工支出平均为779美元。另外，根据美国健康保险协会（American Health Insurance Plans，简称AHIP）对2009年个人健康保险市场上250万份保单产品的调查，单身保险的平均保费为2985美元，家庭保险的平均保费为6328美元。18～24岁人群的单身（家庭）保险的平均年保费为1429(2967)美元，60～64岁人群的单身（家庭）保险的平均年保费为5715(9952)美元[5]。从绝对金额角度看，个人保险成本似乎比团体保险低，但是由于个人保险的保障水平和自负比例要远远劣于团体保险，因此其真实价格实际是不低的。
（二）数量庞大的无保险人群
医疗服务的高成本和高昂的保险费用使很多美国人不得不放弃保险。2009年美国普查署(U.S.Census Bureau)公布的人口统计报告（Current Population Survey，简称CPS）显示，截至2008年底，美国没有保险的人达到4634万，占人口总数的15.4%。另有统计资料显示，2007年，美国有7900万人支付医疗账单存在困难，8000万人曾因高昂的医疗费用而无法接受治疗[6]。伴随着经济下滑与医疗费用的不断增长，美国家庭面临日益严峻的医疗保障危机。根据国会预算办公室（Congressional Budget Office，简称CBO）预测，如果不做调整改革，到2019年，非老年人口中将会有5400万人没有医疗保险。与拥有保险的人群相比，这部分人呈现的是收入更低，教育程度更低，更少人有全职工作，大部分是黑人和西班牙人，更年轻但健康情况更糟糕[7]。
医疗保险危机不仅仅给美国家庭带来沉重的负担，它还是造成美国医疗体系运营不良的重要因素。与其他国家相比，美国在医疗服务的可及性、医疗质量和医疗效率上都有很大的差距。根据美国医疗协会(Institute of Medicine)的有关研究[8]，医疗保险的普及程度是医疗服务可及性的最重要的决定因素。由于美国很多人没有医疗保险或保障不足，医疗服务的可及性非常不公平。可及性差又与医疗质量低密切相关。没有医疗保险的人很少能够接受常规医疗诊治和预防检查，也无法对慢性病进行合理控制。没有医疗保险的人比拥有医疗保险的人的健康状况更差，预期寿命也更短[9]。没有医疗保险的人也造成了在疾病监测和医疗传递(medical delivery)上的无效，没有医疗保险的患者的医疗历史记录很难查询，其医疗服务需求的高度分散造成医疗成本控制的困难，为其融资也是低效率的。
2008年，无保险的这群人只承担了自己医疗费用的1/3，产生了约560亿美元的未付账单，政府支付了其中75%的未付账单，其余大约140亿美元隐性转移给了商业保险公司[10]。没有保险的人群，往往不仅导致因为无力支付医疗费用而放弃治疗，而且更可能因为不能支付医疗账单而破产。
三、美国医疗保障改革的主要内容
从2009年6月17日美国参、众两院开始正式讨论医改方案到2010年3月21日众议院通过最终版医改方案，主要经历了2009年11月7日通过的众议院版法案(Affordable Health Care for America Act)、2009年12月24日通过的参议院版法案(Patient Protection and Affordable Care Act)、2010年2月22日奥巴马版草案(Obama's Proposal)、2010年3月17日协调版法案(Budget Reconciliation)等几个代表性设计阶段。奥巴马版草案和协调版法案实际是在参、众两版法案基础上平衡妥协的结果。医改法案涉及医疗服务体制(Healthcare System)改革和医疗保障体系（或称健康保险体系，Health Insurance System）改革两部分，本文仅针对医疗保障部分展开论述。尽管参、众两院的法案在医疗保障制度改革上的大多数内容是类似的，但也在某些关键问题上存在较大分歧，这些方案的实施不仅影响未来医疗保障的普及程度，企业和家庭保费支出方式和自负比例等，并将决定美国政府的医改总成本。总体来看，此次美国医疗保障改革主要涉及以下几个方面：
（一）加强商业保险市场监管，确保消费者权益
此次医改立法对商业保险公司的经营提出了更高的要求：(1)禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，限制根据年龄的定价幅度（最大3：1）和健康习惯的定价幅度（比如吸烟与不吸烟的人保费比例最高为1.5∶1）；(2)允许根据被保险人的家庭成员参保、被保险人是否参加健康促进计划及其地理位置等因素进行定价区别；(3)禁止保险公司在团体险保单和少儿保单中将既往症排除在保障范围以外；(4)禁止保险公司对保单年赔付额或终身保额附加不合理的限制条款；(5)对保险等待期的长度做出限制，除非欺诈，禁止保险公司以告知不实为理由解除合同；(6)团险保单必须覆盖雇员26岁以下经济未独立的子女，这一政策将减少年轻的成年人刚刚毕业时面临的健康保险空当；(7)2010年以后，所有保险公司不仅要公布医疗费用赔付支出，还要公布其他费用支出，2011年起对非理赔成本超过15%的大型团体险和超过20%的小型团体险和个人险要求保险公司退还一定的保费。
需特别指出的是，由于信息不对称，保险公司依赖投保人准确的告知来决定是否承保以及保费的高低。一般而言，由于成本高昂，保险公司不会在投保时对被保险人的身体状况和医疗记录作十分详细的调查，而是在签单后对部分保单进行更详细的审查，而此时如果已经有高昂的医疗费用发生，保险公司往往不承担责任。与事前事无巨细的调查相比，这种做法能降低承保成本和保费，但是却为合同未来的纠纷埋下了隐患。传统上美国各州的法律允许保险公司基于重大不实告知而解除保险合同，所谓重大不实告知是指告知内容将影响保险公司决定是否承保或收取多少保费。有些州对保险公司的解约权限制的更为严格，只有当不实告知或隐瞒直接导致保险事故发生的情况下，保险公司才能行使解约权。
长期以来，保险公司的此项解约权(rescission)引发了很多争议，也成为监管部门关注的焦点。据全美保险监管官协会（National Association of Insurance Commissioners，简称NAIC）2009年的一项专题研究的数据显示[11]，通过对美国52家保险公司2004年～2008年期间销售的670万份个人医疗费用保单的统计，发现有27246份保单被行使了上述解约权，平均解约率为3.7‰。
2009年6月众议院下设的能源和商业委员会(Committee on Energy and Commerce)就保险公司解约权这一问题专门举行了听证会。通过对美国三个最大的健康险公司多达11.6万页的文件调查，发现这些保险公司在2003～2007五年内的保单中有19776份保单被保险公司以告知不实为由而解除合同。而该项解除合同的行为大多是在被保险人已经发生疾病后行使的，由此这三家保险公司因拒赔所节省的支出达30亿美元[12]。
调查人员还对13个被指责保险公司权利滥用的代表性案件进行了详细研究。发现其中至少有5个案件保险公司不得不恢复了对被保险人的保障；5个案件中保险公司是基于与保险事故无关的不实告知或隐瞒而解除合同；2个案件中保险公司由于投保人的误述，而解除了家庭的整个保单；2个案件中的错误告知是由于保险代理人导致的。
为充分保护消费者权益，这次医改中参、众两院的法案都规定除非能证明投保人欺诈，否则保险公司不能滥用合同解除权。同时为防止保险公司通过采取增加费率或拒保率的方式，来规避对解除权的限制或化解其成本，参、众两院的法案还对费率水平和定价因素、医疗费用自付比例和既往症排除等内容作了明确的限定，从而达到与解除权规则相协调一致的作用。
（二）建立相关风险分担机制
上述一系列监管措施的完善，虽然会降低保险公司风险选择的动机和能力，但并不能完全将其消灭。保险公司出于盈利的目的，必将有动机避免潜在的高风险的病人。事实上，此次医改的一个重要目的在于鼓励商业保险公司创新慢性病人的服务模式。为了减少保险公司的“择优录取”并增加保险公司对接纳患慢性病者参保的意愿，医改法案拟通过风险分担设计，对高风险参保者进行补贴来平摊风险。这些风险分担设计包含了两个临时性和一个永久性的风险分担计划：分别称作州过渡性再保险池(state transitional reinsurance pool)，临时联邦风险走廊项目(temporary federal risk corridor program)以及一个永久性州风险调整计划(permanent state risk-adjustment program)。
所谓州过渡性再保险池是指，在2014年～2016年间所有州都要建立一个非盈利性的再保险实体，负责从所有保险公司收取保费并向承担高风险的保险公司发放补贴。由美国健康和人事服务部（Health and Human Services，简称HHS）秘书处负责制定联邦的高风险人群的标准、补贴额的计算方式以及保险公司的缴费额度。这种健康衡量标准不会告知投保人本人，是通过使用美国精算师协会推荐的50～100个高风险条件或其他类似方法测算出来的。保险公司三年内的缴费总额不得低于250亿美元，此项要求是为了应对早期的逆选择现象。此外，还要建立50亿美元的专项基金应对团体保险中的提前退休人员的需求，对于55～64岁的退休员工及其家属，理赔金额在15000～90000美元区间内的，再保险池将承担80%的赔付责任。
HHS秘书处将在2014年～2016年间还将建立并管理一个针对个人和小型团险市场的合格健康保险计划的临时联邦风险走廊项目。通过测算，若某个健康保险计划的“许可成本”（提供保障的总成本减去管理费用）在“目标额”（年总纯保费，包括补贴并减去管理成本）的97%～103%之间，将无法得到拨款补贴。若“许可成本”高于“目标额”的103%，秘书处则向该计划拨款补贴。若“许可成本”低于“目标额”的97%，该计划就需要向秘书处交款。
最后，在州风险调整这个永久计划下，各州与HHS秘书处将一起制定承保低风险人群的个人和小型团险计划（不包括自保计划）所应支付的金额标准。
（三）建立保险交换机制
此次医改的一大亮点在于建立新的保险交换机制(Insurance Exchange)，作为现有个人保险和小型团体保险市场的补充或替代，并遵守相同的市场规则（比如承保和费率规则）。通过保险交换机制销售的产品，其精算价值、免赔额等技术设计须经保险监管部门审定。各州政府及州以下的地方政府应在2014年以前完成保险交换机制的建立工作。政府未来只对加入保险交换机制中的保险计划的参保个人和家庭进行保费补贴和共担成本补贴。2010年起，HHS秘书处和州政府建立对保费上涨的年审查流程，以此确定保险交换机制的加入权。
在是否建立全国性的保险交换机制这一问题上参、众两院存在较大分歧。众议院版法案要建立一个全国性的保险交换机制来替代现存的个人保险市场，尽管各州可以建立自己的保险交换制度，但要遵守非常严格的统一规则。而参议院版法案要求建立州际或区域性的保险交换机制与现有的保险市场并存制度，联邦政府对各州建立交换机制提供资金支持(Grant)。个人和100人以下团体可以通过保险交换机制购买保险。2016年前，各州可以限制50人以下团体参保。2017年，各州可以允许100人以上团体自行购买保险。最终参议院版法案得到了采纳。
虽然参议院的法案最终得到通过，但是实际上，由于众议院规划的保险交换机制有以下三大设计，因此比参议院法案更有可能降低保费，并提高保险交换机制的市场份额。这三大设计是：(1)交换机制须完全替代目前的个人保险市场；(2)交换机制须由联邦政府直接控制；(3)HHS秘书处可通过建立公共保险机构，直接参与保险计划拟定并扩大协商保费的能力。
众议院法案之所以强调联邦政府对交换机制的直接控制权，论据有二：一是目前州政府的保险监管体系力量薄弱，州保险市场和监管政策往往被大的保险公司所掌控；二是一个统一的国家交换机制（或称交易系统）要比50个不同的州交易系统更能够降低总的行政成本，后者可能造成行政程序和资源的重复浪费。有研究指出[13]，一些州的交易系统最终可能会因为参与人数太少而关门，尤其是如果个人和小团体市场获准在交易系统外运行。专家认为一个稳定的风险汇聚至少应当有10万人的规模。一些人口较少的州将达不到这个规模。同时，一个交易系统应当至少在私人市场上占有25%的份额，否则无法减少逆向选择和吸引保险公司加入到风险汇聚中来。但是，以州为基础的交易系统也有一些好处。因为医疗救助计划仍然是一个联邦和州联合开办但由州政府运行的项目，州政府运行的保险交易系统将有助于在医疗救助计划与有补贴的私人保险之间创造无缝的衔接。
另外，众议院法案还强调通过保险交换机制掌控整个非团体保险市场，即用交换机制完全取代原来的个人保险市场。而在参议院法案中，小团体和个人保险市场可以在交换机制之外继续运行，只是政府不对其进行补贴。这个有点像2006年在马萨诸塞州实施的医疗改革。在马萨诸塞州医改中，那些收入太高而没有资格享受补贴的人允许从州保险系统（当时称“联系人(connector)”）之外购买保险产品，从而减少联系人在个人市场的潜在份额以及他们对价格的操控能力。
据CBO估计，到2019年通过保险交换机制的参保人数将达3000万人左右。
（四）确定新的保险给付标准
新的标准化保险给付将防止保险市场的逆选择，为顾客提供更透明的价格信息，促进公平竞争，并保证联邦政府的保费补贴不会因健康计划不同而不同。新的普通保险给付标准（个人和小团体投保）几乎可以与大型团体提供的福利相媲美。为了达到这个目标，美国劳动部秘书处(Secretary of Labor Department)将于2010年对团险进行调查以确定基本保障的范围。新的健康保险计划标准由HHS确定。基本保障内容必须包括病人救护服务、急诊服务、住院、妇产服务和新生儿护理、心理健康和行为健康、处方药、康复服务和设备、护工服务、预防性服务（包括由临床预防服务专家组推荐的服务和疾病控制和预防中心推荐的疫苗）、慢性病管理和小儿科服务（包括视力和口腔）。
为防止家庭因医疗费用而破产，此次保险改革设定了四层成本分担标准和年自负额限制。小团体保单免赔额不得高于2000美元／每人和4000美元／每家庭；个人保单免赔额不超过5950美元／每人和11 900美元／每家庭。其中，预防服务没有个人和家庭的成本分担部分，以鼓励预防、保健等健康风险管理项目的发展。
（五）实施个人强制投保和政府补贴保费机制
为了实现“全民医保”理想，此次医改要求符合条件的个人强制投保（特殊群体除外），否则要支付罚款。2014年罚款额度取家庭每个成年人95美元或1%收入的较大值，2015年为325美元或2%收入，2016年达到695美元或收入2.5%，儿童人口支付一半罚款，但每个家庭的总罚款不超过2085美元。医改对特殊群体设定了一些例外：最低保费支出已经超过收入的8%的人群，可以不交罚款；收入低于联邦贫困线（Federal Poveny Level，以下简称FPL）100%的和某些特殊群体不强制投保，收入低于个人所得税申报起点的人也不强制投保（2009年税法规定的申报起点是个人9350美元，家庭18700美元）。
政府将为低收入阶层提供保费补贴，以鼓励其通过保险交换机制参保；补贴范围确定在家庭收入为FPL100%～400%之间（以四口之家为例，2009年收入标准为29327美元到88200美元）。补贴按保费占收入的一定比例确定（详见表5）。同时，对于政府补贴的保单，其个人（或家庭）自负医疗费比例将受到限制，从保险产品定价原则的角度出发，即对核心保险给付(essential benefits)的精算价值(actuarial value)水平作出规定，以确保保险保障功能的有效发挥，同时也是对市场保险产品的一种限价措施。
据CBO预测，如果按照众议院法案版的要求，在2010至2019年这十年间联邦政府对保险交换机制的补贴额将达到6020亿美元；如果按照参议院法案版的要求，这一补贴额约为4360亿美元[14]。另据HHS下属的医疗照顾与医疗救助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，简称CMMS）的最新精算报告估计，按2010年医改最终协调版法案的要求，上述补贴额应为5 065亿美元[15]。
（六）强化雇主投保要求
此次医改要求拥有50个以上全职员工的公司应当为其雇员购买团体保险，否则将被处以2000美元／每员工（前30个员工可以豁免）的罚款。如果雇员承担的保费比例达到收入的8%～9.8%，则提供团险的雇主还需要对收入低于FPL400%以下的员工提供“任意选择券”(free choice vouchers)，使其选择是否放弃团体保险而能够通过保险交换机制购买个人保险。选择券的价值要和雇主在团险中的支出相等。任意选择券是免税的，但其接受者不能再享受退税(tax credit)政策。
此次医改对低收入小型团体进行税收减免，以鼓励其为雇员购买团体保险。从2010年起到2013年，实行临时计划：25人以下公司且人均年收入低于5万美元，雇主保费的35%能享受税收减免；10人以下公司且人均年收入2.5万美元以下，全部保费税收减免。2014年以后，实行永久计划：至少持续两年，25人以下公司且人均年收入低于5万美元，雇主保费的50%享受税收减免；10人以下公司且人均年收入2.6万美元以下，全部保费税收减免。
医改最终协调版法案还补充规定：拥有50个以上全职员工的公司如果不能支付其团体保单（保费超过收入的9.5%）并提供标准保障给付水平的，也可以通过保险交换机制支付每个员工3000美元的补贴，以此免除上述2000美元的罚款。
（七）扩大医疗救助覆盖人群
除上述商业保险市场改革与完善的各项措施外，有关社会保障部分的完善，此次医改法案重点强调通过降低医疗救助及儿童健康保险计划的参保标准，使一部分原本不能获得的医疗救助或儿童健康保险的人能够加入进来，从而扩大社会保障覆盖的人群。
法案中规定医疗救助和儿童健康保险的参加资格统一调至FPL的133%，2009年这一标准的实际货币价值为单一个人收入14404美元，四口之家收入29 327美元。从2010年4月起，各州可以陆续将成人的医疗救助比例调整到符合上述要求，现有标准只能保留到2013年底，现有的儿童医疗保险（或医疗救助）准入标准只能保留到2019年底。
从2014至2016年，联邦政府将负责新增被保障人群100%的所需资金，2017年～2019年负责比例分别为95%、94%和93%，2020年后为90%。目前各州的医疗救助计划中，联邦政府一般承担50%～76%的成本，其差异主要取决于融资的匹配比例（matching rate，或称联邦医疗协助比例Federal Medical Assistance Percentage，简称FMAP），人均收入水平高的州联邦的匹配比例要低一些。为鼓励各州政府早日实施新的准入标准，对于提前将准入线提高到FPL133%的州，联邦政府采取分阶段FMAP优惠补助的方式，以减轻州政府在医疗救助中的融资成本的负担。
据CBO预测，到2019年底，医疗救助计划将新增覆盖人群1500万左右。如果按照众议院法案版的要求，未来十年问联邦政府需为医疗救助计划的扩充提供4250亿美元的资金支持；如果按照参议院法案版的要求，这一资金支持额约为3950亿美元[14]。而据CMMS的最新精算报告估计，按2010年医改最终协调版法案的要求，上述资金支持额应为4103亿美元[15]。
四、医疗保障制度改革的核心争论
（一）公营保险机构的必要性：是否有利提升市场竞争
是否建立公营保险机构(public option)，是此次美国医改最大的争议点之一。奥巴马一直提倡建立公私混合的医疗保险体制，公营保险与私营保险竞争，从而降低保费，并为广大无保险的人提供保障。2009年众议院版法案曾提出建立公共医疗保险计划，而参议院版法案并未提出类似要求，此后奥巴马提出的白宫版医改法案中也未再重提建立公营保险机构，公营保险机构就此搁浅。上文中所提及的保险交换机制中，政府仅负责对符合标准的商业保险计划提供财政补贴，并对费率保单进行必要的严格监管，但政府本身并不提供公共保险产品。
奥巴马与众议院发言人Nancy同Pelosi都曾明确表示，强烈支持建立公营保险机构来促进竞争，向消费者
提供更多的选择并“让保险公司更诚实”。有些研究者也认为公营保险能促进竞争，通过降低利润和管理费
用来降低成本，减少对医疗服务提供者的支出，同时也为那些喜欢与政府打交道的人提供了选择[16-17]。而
另有一些研究者认为支持公营保险的理由并不充足，公平竞争行不通，公营保险将会无情的挤出商业健康保
险公司[18-19]。
公营保险不仅得到了保险公司的一致反对，同时也为医疗服务提供者所不容。建立公营保险面临的一
个重要难题在于如何确定医疗服务提供者（医院和医生）的报销率(reimbursement rate)，目前商业健康险公
司一般比联邦医疗照顾计划给医院和医师的补偿率更高。众议院版要求建立的公营保险计划，其补偿率要
高于联邦医疗照顾计划的补偿水平，并原则要求所有参与联邦医疗照顾计划的医疗服务提供者都应当加入
公营保险。但是，由于目前联邦医疗照顾计划的补偿程度已经将大量隐性成本转移给商业保险，未来任何扩
大的公营保险都将向商业保险转移更多的成本，并增加挤出商业健康保险计划的可能性。因此，将公营保险
补偿率与商业健康保险补偿率联系的做法将危及医院和医师的财务稳定。
另外，虽然此次医改鼓励非盈利医疗保险合作组织的设立，但其面临与公营保险类似的困境。CBO预
计政府许可的非盈利合作组织的市场渗透率非常小。与私营保险公司相比，合作社在建立医疗服务提供者
网络、与医疗服务协商价格、对医疗服务的使用实施监控和应对保险欺诈上并没有优势。
（二）公营保险机构的必要性：是否有利减少管理成本
很多公营保险的支持者认为：公营保险之所以重要和必不可少，其核心职能是降低经营成本，提高管理
效率。有关研究显示，美国医疗保障体系的管理成本要远远高于其他发达国家，2005年美国的管理成本占
医疗卫生总费用的比例为7.5%，而同期德国是5.6%，英国是3.3%，日本是2.3%。2007年美国医疗保障
体系的管理费用(administration expense)达1560亿美元，如果不加以控制，到2018年管理费用将达到3150
亿美元[20]。表6具体列明了近年来美国医疗保障体系管理费用的构成比例，其中65%为商业健康保险的管
理成本，35%为社会保障项目的管理成本。
商业保险公司的管理费用包括市场营销费用、医疗服务提供者的管理费、财务及人力管理费、其他经常
费用以及州保费税（即营业税，一般为保费的2%）等。有关数据显示，和商业保险相比，公营保险的管理费
用更低。联邦医疗照顾计划的管理费用率一般为2%～5%，而个人商业保险市场的管理费用率可高达25%～40%[20-21]，团体保险的管理费用率虽然比个人保险要低得多，但平均水平也在12%左右（详见表7）。因此，公营保险的建立，将通过竞争促使私营保险机构降低费率价格，从而降低无保费补贴人群的参保成本，对此次医改的联邦政府的保费补贴成本也有控制作用。
但是，也有研究指出[23-24]：和商业保险相比，公共医疗保障项目的管理费用率偏低，其主要原因是财务规则造成的，而不是真实效率因素造成的。以医疗照顾计划为例，其财务规则的特殊性体现在：(1)人均赔偿成本高，这减少了管理费用在总成本中的比例，但是如果从管理费用的绝对金额上看，商业保险和医疗照顾计划的差异应该是不大的；(2)管理费用中剔除了CMMS的经常费用；(3)参保成本和结算成本(billing costs)一般都记在在社会保障管理(Socid Security Administration)的账簿上，并未算作医疗照顾计划的管理成本；(4)医疗照顾计划无须与医疗服务机构议价，不参与医疗管理，在减少欺骗和防止医疗滥用上开支较少；因此虽然管理费用下降了，但这会导致赔款成本的不合理增长；(5)医疗照顾计划不需缴纳州保费税（营业税），也不会产生服从保险监管所导致的成本。
由于对公营保险的效率及其对商业保险挤出效应的评价不一，这一带有“社会主义色彩”的公营保险计划最终流产，未能在医改法案中得到明确认可。但是由于新的保险交换机制中对保险产品的精算价格作了更加严格和细致的限制，因此，未来保险市场总体费用成本的控制还是应更多地取决于交换机制的有效实施。有关研究估计，通过保险交换机制，未来个人保险的平均管理费用将从40%下降到14.5%，小团体保险的平均管理费用将从22～36%下降到12～13%，从而使得商业保险的总体管理费用从目前的12.7%下降到9.4%左右[20]。
（三）医疗保障制度改革的预期目的能否实现
在医疗保障改革之前，CBO曾估计，全美国没有医疗保障的人数将从2008年的4 700万人增加到2019年的5 400万人。新医改方案会实质性地降低医疗保障未覆盖的人数，使其到2019年能控制在1800万至2 300万之间（分别按众议院法案版和参议院法案版计算），约占美国总人口的5%左右。同时，因采取对商业健康保险市场的加强监管措施，特别是引入保险交换机制，将有效地控制保费的快速增长，从而使更多的人能长期维持保险的购买能力。据有关研究测算，2010年商业健康保险市场的平均保费为13305美元，如果不加以控制，2019年将自然增至21458美元，通过医改，能将保费控制在19490美元左右，即比自然增长低近10个百分点[25]。
“全民医保”的扩张模式，是否会扩大美国的财政赤字并由此加重纳税人的税收负担，这一话题在医改过程中始终是争论之焦点所在。CBO曾预测，如果按照参议院法案版的医疗保障扩充与改进实施，在2010年到2019年这十年间的净支出为7630亿美元，而在众议院版法案下，这一数字被估计为8910亿美元。政府设想的弥补这一巨大开支的财源有两个：一是通过对医疗服务体系的改革，加大医疗费用的控制力度，从而能减少政府相应的开支（主要是医疗照顾计划的开支）4560亿美元至4830亿美元左右（分别按众议院法案版和参议院法案版计算）；二是通过向高端客户的高额保单（被称为Cadillac的团体员工福利计划）征收40%的特种消费税（参议院法案版），或者对高收入阶层（年毛收入超过50万美元的单身或年毛收入超过100万美元的家庭）征收额外的5.4%的个人收入所得税，从而带来4130亿美元至5740亿美元左右（分别按参议院法案版和众议院法案版计算）的税收收入。
因此，如果按照2009年众议院法案版和参议院法案版设计计算，美国2010～2019这十年间医改对联邦财政的净影响是减少1380亿美元（或1320亿美元）财政赤字。2010年CBO对医改最终协调版法案又作了测算，医改对联邦财政的净影响应是减少1240亿美元财政赤字。还有学者指出该估计值比较保守，医改最终能减少4000亿美元左右财政赤字，同时能使国家卫生总费用开支下降5900亿美元[25]。
另外，据CMMS精算报告显示，如果按照医改最终协调版法案的要求测算，未来十年间由于医改将降低医疗照顾计划的开支5021亿美元，增加医疗救助计划的开支4635亿美元，保险交换机制的保费将达到9 837亿美元，但同时由于对商业保险市场价格的管控，使得传统团体保险和医疗照顾计划补充保险的保费下降了3673亿美元，个人自费医疗开支下降了2373亿美元[15]。如果上述测算果真能有效实现，奥巴马医改将成为一次成功的范例。
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