重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是常见的脑血管疾病，具有高致死、高致残的特点。随着影像学和介入学技术的进步，颅内动脉瘤介入治疗越来越多，而颅内宽颈或复杂动脉瘤的治疗往往需要支架辅助技术。支架辅助栓塞治疗动脉瘤的主要并发症之一是血栓形成，所以术前、术后均需要抗血小板治疗预防血栓形成。目前关于动脉瘤支架辅助栓塞围术期抗血小板聚集治疗方案存在争议。抗血小板药物种类、剂量不同，有可能增加脑缺血或再出血风险。因此，检测血小板聚集功能、调整抗血小板聚集药物显得尤为重要。血栓弹力图作为监测凝血、纤溶及血小板功能的重要方法，在术中输血、凝血病、监测抗血小板药物用量中被广泛接受和使用。目前就血小板介导的血栓形成机制、血栓弹力图检测原理及其在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术中的应用总结如下。
1 血小板介导的血栓形成
血小板介导的血栓形成可分为3个阶段：首先血管性血友病因子介导糖蛋白GPⅠ/Ⅸ/Ⅴ复合物与胶原蛋白结合，使血小板粘附于血管内皮下；血小板随着血液的流动缓慢向前滚动，同时通过膜上胶原受体与胶原牢固结合，进而沉积并黏附于受损血管壁上，并释放出活性因子；释放出的活性因子进一步激活血小板，通过花生四烯酸（arachidonic acid，AA）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体使GPⅡb/Ⅲa发生构象变化，暴露出结合位点，通过纤维蛋白原的桥联作用使血小板聚集，进而导致血栓形成。
在治疗宽颈或复杂动脉瘤时，往往需要放置支架辅助栓塞术。根据颅内动脉的特点，有较多支架可供选择，如Solitaire支架、LEO支架、以及Enterprise支架等，这类支架为自膨式，贴附于血管内皮，避免弹簧圈脱落，并起到血流导向的作用。随着材料学的进步，尽管颅内支架生物相容性更好，但支架作为异物仍会诱导血小板聚集、血栓形成，最终导致脑缺血的发生。血管内皮迁移覆盖支架约需3个月，因此术后往往需要口服抗血小板药物3个月。
2 血栓弹力图检测原理及参数
血栓弹力图是血栓弹力仪描绘出的图形。弹力仪的主要部件包括自动调节恒温（37℃）的不锈钢盛血杯、插入杯中的不锈钢的小圆柱体及可连接圆柱体的传感器。盛血杯安置在来回转动的反应池上，杯壁与圆柱体中间容放血液。当血液标本呈液态时，杯的来回转动不能带动圆柱体，通过传感器反映到描图纸上的信号是一条直线，当血液开始凝固时，杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附性而产生阻力，杯的转动带动圆柱体同时运动，随着纤维蛋白的增加阻力也不断增大，杯带动圆柱体的运动也随之变化，此信号通过传感器描绘到描图纸上形成特有的血栓弹力图。在试剂中加入花生四烯酸以及二磷酸腺苷试剂处理，通过公式计算出血小板相应受体抑制率。
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血栓弹力图参数主要包括：1.R值：反应时间，主要反映凝血因子水平高低；2.K值：血块形成时间，主要反映纤维蛋白原含量；3.Angle角：血块形成点至描记图最大曲线弧度的切线与水平线间的夹角，主要反映纤维蛋白原含量；4.MA值：最大振幅，主要反映血小板聚集功能；5.EPL：MA后30分钟内血块溶解的百分比，主要反映纤溶功能；6.LY30：MA后30分钟的振幅衰减率，也反映纤溶功能；7.AA、ADP抑制率：通过100－（（MAADP or MAAA）－MAfibrin）/（MAthrombin－MAfibrin））×100计算相应抑制率，表示AA、ADP诱导的血小板聚集功能减退程度。
3 血栓弹力图在颅内动脉瘤支架辅助栓塞术中的应用
动脉瘤介入栓塞术中需使用导管、导丝、弹簧圈、支架、球囊等材料，这些异物均可能导致血栓粘附聚集，且手术时间往往不能确定，对于复杂动脉瘤有可能需要数小时，时间越长，形成血栓的可能性越大，因此术前需口服抗血小板药物，减少术中血栓形成，降低脑缺血的发生。而对于使用支架的患者术后仍有可能在支架处形成血栓，因此仍需要抗血小板治疗。目前普遍使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等，常常采用阿司匹林和氯吡格雷双侧抗血小板治疗，但每位患者存在个体差异，过量或不足均有可能导致严重的并发症，术前术后具体组合与剂量如何界定，是神经介入治疗需要解决的现实问题。
氯吡格雷与阿司匹林抗血小板聚集机制不同，氯吡格雷通过抑制ADP受体抗血小板聚集，而阿司匹林则通过抑制环氧化酶减少血栓素A2生成发挥抗血小板聚集的作用。临床中发现，有部分患者存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗，且发生临床血栓性事件。血栓弹力图能从一份血样完整地检测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。通过计算AA、ADP抑制率，了解阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集作用的强弱，以监测血小板功能，调整抗血小板药物剂量。
4 总结及展望
综述所述，颅内动脉瘤支架辅助栓塞治疗的患者，可应用血栓弹力图监测抗血小板聚集药物的疗效，及时发现药物低反应性患者，指导临床抗血小板聚集治疗，为支架辅助栓塞治疗时机提供参考，减少脑缺血、再出血等并发症，改善患者预后。
参考文献：
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作者简介：1何秋光，男，重庆医科大学硕士研究生，重庆医科大学附属第一医院2孙晓川，男，重庆医科大学附属第一医院主任医师，就职于重庆医科大学附属第一医院神经外科。
论文作者:何秋光1,孙晓川2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/8
标签：血栓论文; 支架论文; 血小板论文; 动脉瘤论文; 弹力论文; 栓塞论文; 抗血小板论文; 《健康世界》2016年第4期论文;