1山东省即墨市蓝村中心卫生院 266232；2山东省即墨市第三人民医院 266200
摘要：慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索，确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。需与其他有上腹痛症状的疾病如慢性肝、胆、胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良等鉴别。胃镜检查可确定有无胃、十二指肠溃疡存在。
关键词：消化性溃疡；诊断；鉴别诊断
消化性溃疡（peptic ulcer）是一种内科的常见病、多发病，主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡[1，2]。溃疡的形成由各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素。根据相关的报道统计，10%—12%人口一生中患过消化性溃疡，且部分患有溃疡并发出血、穿孔或癌变，预后凶险或不良[1]。1983年，Warren和Marshall首次在缺氧条件下从人体胃粘膜活体标本中找到了幽门螺杆菌（Hp）[3]。近年来的大量研究证明，幽门螺杆菌感染是消化道溃疡的主要原因，它参与溃疡的发病机制，是溃疡发生、复发和顽固不愈的重要因素。
1 消化性溃疡的诊断
依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡餐X线和／或内镜检查才能建立。
1.1 胃镜检查及胃黏膜活组织检查 是确诊消化性溃疡首选的检查方法。胃镜检查不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察，还可在直视下取活组织做病理学检查及幽门螺杆菌检测，对消化性溃疡的诊断及良、恶性溃疡的鉴别诊断准确性高。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，愈合期可见再生上皮。
1.2 X线钡餐检查 适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。
1.3 幽门螺杆菌检测（1）胃黏膜组织染色：为侵入性检测方法。胃黏膜组织切片，Warthin-Stary法染色或Gtemsa染色，也可HE染色。（2）快速尿素酶试验：为侵入性检测方法。将胃黏膜活检组织投入加指示剂酚红的尿素液中，若胃黏膜有幽门螺杆菌存在，则其分泌的尿素酶分解尿素，产生NH3，后者在碱性环境中使酚红变成红色，阳性则初步判定胃黏膜中有幽门螺杆菌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（3）幽门螺杆菌培养：为侵入性检测方法，阳性为幽门螺杆菌现正感染。（4）13C或14C尿素呼吸试验：为非侵入性检测方法，口服13C或14C标记的尿素，被胃黏膜上幽门螺杆菌产生的尿素酶水解成13CO2或14CO2，从肺排出，阳性表示幽门螺杆菌现正感染。（5）粪便幽门螺杆菌抗原检测：为非侵入性检测方法，对活检胃黏膜进行幽门螺杆菌培养，阳性表示幽门螺杆菌现正感染，准确性与呼气试验相近。（6）血清抗幽门螺杆菌体测定：为非侵入性间接检查幽门螺杆菌感染的方法，阳性表明受试者感染了幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在。
1.4 胃液分析和血清促胃液素测定 一般仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。
2 消化性溃疡的鉴别诊断
依据病人既往溃疡病史和溃疡病近期活动的病史，穿孔后的剧烈腹痛及明显的急性弥漫性腹膜炎表现，结合X线检查见到膈下游离气体，腹腔诊断性穿刺抽出含胃内容物的消化液，一般不难作出正确诊断。
2.1 非溃疡性消化不良：非溃疡性消化不良或功能性消化不良是指具有溃疡病的临床症状，但经各项器械检查上消化道并无消化性溃疡存在的临床状态。患者主诉嗳气、嗳酸、呃逆、恶心、呕吐或气胀等症状，中上腹不适感、胃灼热或疼痛多存在。但疼痛部位多不固定，可因精神因素诱发或加重。
2.2 Moynihan综合征：有典型的十二指肠溃疡的临床症状、而并无消化性溃疡者，称Moynihan综合征。Moynihan认为如患者有消化不良→十二指肠炎、十二指肠溃疡的全过程，可以诊断为Moynihan病。
2.3 慢性胃、十二指肠炎常有慢性无规律性上腹痛，胃镜检查示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡，是主要的诊断和鉴别手段。
2.4 反流性食管炎与消化性食管溃疡：两者均可有心窝部灼热感或烧灼样痛、嗳酸、嗳气，颇似消化性溃疡，但可伴有吞咽痛。如并发隔疝，则疼痛往往在进食后仰卧位时出现，而在站立位时消失。
2.5 胃溃疡应注意与胃癌鉴别，要点如下：溃疡型早期胃癌单凭内镜所见很难与良性溃疡鉴别，必须直视下取活组织检查。胃癌如属进展期，内镜下与胃溃疡鉴别一般困难不大。活组织检查可以确诊，但一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检，对初诊为胃溃疡者，必须在完成正规治疗的疗程后进行胃镜复查并重复活检。
2.6 胃粘膜脱垂：本症可有上腹痛，由于脱垂间歇出现症状亦可呈间歇性。一般上腹疼痛并无溃疡的节律性或夜间痛，制酸剂不能缓解，但可因体位所缓解。诊断主要依靠X线钡餐检查示十二指肠球部有“蕈样”或“伞状”缺损阴影。
2.7 胆囊炎及胆石症 本病中年女性较多见，也可引起慢性、复发性上腹痛，有时误诊为消化性溃疡。疼痛一般缺乏溃疡的节律性，往往因进食而发作，如有典型胆绞痛，Murphy征阳性，急性发作时常有发热及黄疸，胆囊造影，B超及ERCP检查可以确诊。
2.8 胃泌素瘤：是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致，特点是高胃泌素血症，高胃酸分泌，和多发性、难治性消化性溃疡。肿瘤往往很小（＜1cm）生长慢，半数恶性。因胃泌素过度刺激而使壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道包括空肠上段经常浴于高酸环境，导致多发性溃疡，以位于不典型部位为其特点。
2.9 其他少见的胃十二指肠疾病：胃结核、胃霉菌病、胃血吸虫病、良性胃肿瘤、胃淋巴瘤等等少见胃部疾病，均可引起上腹部不适感或疼痛，但缺乏消化性溃疡疼痛的节律性，抗酸药亦无助于缓解。胃镜直视下活检方能明确诊断。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：384.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1565-1579.
[3]朱和云.53例消化性溃疡的临床治疗分析[J].临床医学工程，2010，17（3）：99.
论文作者:孙文波1,吴孟孟2,张淑芹1
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
标签：幽门论文; 螺杆论文; 溃疡论文; 胃镜论文; 消化性溃疡论文; 尿素论文; 阳性论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;