【摘要】在儿童疾病预防中，疫苗属于对传染病预防的重要方法，通过疫苗接种可降低儿童传染病发生率、病死率。近年来，在医学技术不断进步的背景下，通过免疫抑制剂治疗的慢性病、器官移植、肿瘤、造血干细胞移植患儿的生存率有明显提高。然而同时，免疫抑制剂的应用对疫苗诱导儿童接种安全性造成一定影响。本文结合已有研究结果，分析免疫抑制剂在儿童疫苗诱导中，对免疫保护性所造成的影响，以期对这一问题展开探讨，并对儿童疫苗接种时疫苗的剂型、接种时间的选择进行指导。
【关键词】儿童；疫苗诱导；免疫抑制剂；免疫保护性；影响
科学技术的日新月异,疫苗的应用领域也在不断的扩大。在儿童疾病预防中，疫苗接种为对儿童传染病的预防发挥越来越重要的作用。自200多年前至今疫苗经历了第一代的传统疫苗、第二代重组基因工程疫苗及第三代的核酸疫苗的发展，并已出现了以治疗为目的的治疗性疫苗。疫苗接种之后,可促使机体形成细胞免疫、特异性体液免疫，而大部分疫苗是经由体液免疫来形成特异性抗体，最终对儿童发挥有效保护性作用[1]。但是，当机体的免疫功能受损明显时，无法形成相应的免疫应答。现阶段，在慢性炎症疾病、器官移植、恶性肿瘤及严重性肾病综合征等患儿治疗中，免疫抑制剂应用广泛[2-4]。免疫抑制剂不仅能对病理性的免疫反应加以抑制，同时还可发挥体液免疫、细胞免疫双重作用，对患儿疫苗接种、疫苗保护效果均可造成影响。对于应用免疫抑制剂的儿童，在接种疫苗时，选取适当的疫苗剂型、接种时间、接种方法十分重要。
1.常用免疫抑制剂
现阶段常用免疫抑制剂主要是微生物代谢产物（环孢菌素等）、糖皮质激素类药物（可的松、强的松等）、抗代谢药物（6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤等）、单克隆或多克隆淋巴细胞抗体（抗淋巴细胞球蛋白、利妥昔单抗、英夫利昔单抗等）、烷化剂类（环磷酰胺等）。大部分免疫抑制剂可对细胞免疫、体液免疫造成损伤，这不仅会对机体原有的疫苗抗原诱导免疫保护机制造成影响，同时还会促使机体对于新疫苗免疫应答减弱，可导致接种疫苗之后不良反应发生风险增加。
2.免疫抑制剂在不同疫苗接种中对机体免疫保护性的影响
2.1. 免疫抑制剂对减毒活疫苗保护性所造成的影响
目前常用疫苗包括减毒活疫苗和非减毒灭活疫苗（全病毒及全细菌灭活疫苗、多糖疫苗、结合疫苗、类毒素疫苗、亚单位疫苗等）。减毒活疫苗包括甲型肝炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗、卡介苗、轮状病毒及乙型脑炎、风疹、腮腺炎、麻疹、水痘等减毒活疫苗。减毒活疫苗主要是致病病毒、细菌或野生株衍生获得，其可通过与病原体自然感染方式相同的途径，将儿童的免疫系统激活，诱导机体发生与病原体感染下类似的体液免疫、细胞免疫应答，变成免疫记忆。
研究表明，免疫抑制剂可致使患儿在接受疫苗接种时，对疫苗的特异性抗体水平降低。患儿若实施了免疫抑制剂的治疗，免疫功能受损，此时机体对于疫苗形成的免疫应答可受到影响，弱毒性或是减毒性疫苗株可于宿主体内不断复制、繁殖，最终可导致儿童患此病。Rocca等人对肾移植患儿展开研究，发现相较于健康儿童，肾移植后患儿的麻疹疫苗保护性抗体水平有显著下降，其中19%的患儿麻疹疫苗的保护性抗体丧失。Demir等人对小肠移植手术患儿展开检查，发现在抗移植排斥反应治疗之后，患儿的VarV、MMRV保护性抗体出现丢失的现象。另外，慢性炎症性疾病儿童，在实施免疫抑制剂的治疗之后，疫苗保护性抗体的浓度显著下降，比健康对照组儿童明显降低。
因此，对于接受免疫抑制剂治疗的患儿，在接种减毒活疫苗时，需对疫苗接种的有效性、安全性多加考虑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过总结相关情况，笔者认为，在完成免疫抑制剂治疗后，患儿接种疫苗后的安全性、免疫应答情况和疾病类型、疫苗类型等密切相关，在化疗之后6个月内，一般不宜接受减毒活疫苗的接种。
2.2.免疫抑制剂对非减毒灭活疫苗保护性造成的影响
非减毒灭活疫苗包括甲型肝炎灭活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗、灭活流感疫苗、白喉-破伤风-百日咳灭活疫苗、乙肝灭活疫苗、肺炎链球菌灭活疫苗、流感嗜血杆菌灭活疫苗等。灭活疫苗可诱导机体出现体液免疫应答反应，这一免疫应答反应相对较弱，需定期加强接种或多次接种，促使免疫效应得到维持或提高。在健康儿童、以免抑制剂治疗儿童中，灭活疫苗具备的免疫原性相当。然而在免疫制剂治疗儿童中，灭活疫苗保护性抗体水平可随着时间的延长而逐渐降低，最终可消失，若不能及时强化接种，则免疫抑制治疗儿童发生疫苗可预防疾病的可能性将会大幅升高。如肿瘤化疗儿童和应用其他免疫抑制剂治疗的儿童，在灭活流感疫苗接种之后，机体免疫应答反应良好。也有研究发现，接受肝移植的患儿，在灭活流感疫苗接种之后，疫苗抗体的血清转换率类似于健康儿童。而Shehata[5]研究发现，与健康儿童比，接受化疗的儿童对于流感疫苗的免疫应答反应降低。现阶段，对于肿瘤儿童接种流感疫苗的时机还未形成统一意见，有人认为应该在化疗之前2周或之后的2周接种，也有人提出应在化疗完成后的6个月接种，才不会对疫苗诱导免疫保护性造成影响。
国外有研究选取两组IBD患儿，一组应用了免疫抑制剂，另一组未用免疫抑制剂，两组患儿均应用PCV-13疫苗，结果发现，应用免疫抑制剂的患儿体内，PCV-13抗体的应答率明显降低。美国有一项研究选取接受英夫利昔单抗治疗的IBD儿童，为其接种乙型肝炎疫苗，这些患儿过去接种过全程乙肝疫苗，然而其乙肝病毒表面抗体水平不足10MIU/ml，再次接种乙肝疫苗之后，患儿中76%的人群出现了保护性抗体。国外也有多项研究表明，肿瘤患儿在完成化疗之后实施强化DTP接种，全部患儿均可出现保护性抗体，且保护性抗体在体内维持的时间较长。从这些研究可以看出，实施免疫抑制剂治疗者在灭活疫苗接种之后，机体可产生良好的免疫应答反应，且接种安全性较高。另外，虽然免疫抑制剂可对患儿免疫功能造成影响，但这一现象只是暂时的，一般在化疗后的6个月至12个月，免疫系统即可重建，机体免疫功能也即可恢复正常，这可为此类患儿的疫苗接种提供指导。
3.总结
在儿童疫苗接种领域，我们需要对免疫抑制剂给儿童疫苗诱导中的免疫保护性造成的影响进行思考。在使用免疫抑制剂时，儿童免疫建议使用灭活疫苗而非减毒活疫苗。必须使用减毒活疫苗时，需在使用免疫抑制剂后6个月再进行疫苗的接种。
这就需要儿童免疫领域内工作者在接种前需要主动了解患儿有无免疫抑制剂治疗史，并且对各种疫苗接种剂量、接种流程慎重考虑，对接种前后的免疫保护水平加强监测，同时结合已有研究成果，制定合理的接种方案，从而为患儿生存质量、生存率的提高打好基础。
参考文献：
[1]王继纳. 免疫抑制剂在儿童肾移植中的应用策略[J]. 中国临床医生杂志, 2016, 44(9):1-4.
[2]赵巍, 唐柳平. 糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗儿童肾脏风湿性疾病的临床分析[J]. 临床检验杂志(电子版), 2017, 6(1):65-67.
[3]张警兮, 姚煦. 免疫抑制剂在儿童特应性皮炎中的应用进展[J]. 中华皮肤科杂志, 2016, 49(6):447-450.
[4]张娟, 李建厂. 免疫抑制剂联合中药治疗儿童再生障碍性贫血的临床效果[J]. 中国当代医药, 2017, 24(4):119-122.
[5]Shehata M A, Karim N A. Influenza vaccination in cancer patients undergoing systemic therapy[J]. Clinical Medicine Insights Oncology, 2014, 2014(8):57.
论文作者:刘圆圆
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/5
标签：疫苗论文; 免疫论文; 儿童论文; 免疫抑制剂论文; 患儿论文; 抗体论文; 灭活论文; 《中国医学人文》2019年第01期论文;