平度市第二人民医院 266731
心律失常通常是指在病理状态或药物的影响下，心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序发生异常的一种疾病现象。一般按心律失常时心搏频率的快慢将其分为二类，即缓慢型心律失常和快速型心律失常。前者常用异丙肾上腺素或阿托品治疗，以提高心率，而后者由于临床表现差异很大，其药物治疗也相对复杂。抗心律失常药物众多，尤其是近年来这类药物发展很快，为临床提供了多样的药物治疗选择，本文参考相关文献，就抗心律失常药物的分类、临床应用及不良反应作一简述，便于为临床用药提供参考。
1 分类及作用
抗心律失常药物品种较多，分类方法也不尽相同，通常将其按心律失常类型（缓慢型心律失常和快速型心律失常）粗略分为二类，即治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常的药物。后者又习用Vaughan williams分类法[1]将其分为四类。
1.1Ⅰ类药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。
1.2 Ⅱ类药是β-受体阻滞剂。
1.3 Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔。
1.4 Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫卓。
上述分类有不少不足之处，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药的作用。
2 临床应用
2.1 室性心律失常
2.1.1室性早搏或非持续性室速 心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用β-受体阻滞剂，如伴有心功能低下则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如甲状腺病变，可选用索他洛尔。无器质性心脏病的室性早博，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮，如室性早博顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。
2.1.2恶性室性心律失常 首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺碘酮可用快速负荷量法，口服0.2g，每2小时一次，共用5~6次，总量每天1~1.2g，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用0.2g，每天二次，一周后改为每天0.2g。上述用药是在病情危重、但意识清楚、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复律，之后再选用胺碘酮0.2g，每天三次，3~4天后改为0.2g，每天两次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆亦可选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320mg，此药即使小剂量也可诱发心律失常，因而不宜用于有明显血液动力变化、需要快速足量用药的患者。
2.2.3持续性左室型室速 室速时QRS波相对较窄（＜150ms），呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化，发作时静脉注射维拉帕米有效。
2.2.4反复发作性单相室速 其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而不像右室流出道性室速常于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都有环磷腺苷介导的触发性机制所诱发，见于无器质性心脏病。用药原则同室上性心律失常的药物治疗[4]。
2.2 室上性心律失常
2.2.1心房颤动 控制心室率，恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，其处理方法亦各不相同。
阵发性房颤：发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用于有器质性心脏病及有心力衰竭象征的病人，静注地尔硫卓起效快，心功能影响较小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包括孤立性或特发性房颤，但不适用于已有心脏扩大的病人，其抑制心肌收缩力，突然降压等可造成患者病情加重。发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ia、Ic和Ш类药，目前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔。阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用β-受体阻滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加用茶碱类及东莨菪菅等。
持续性房颤：持续数天（2~7天）的房颤，应尽量复律，复律药物首选Ic及Ш类抗心律失常药，但复律率＜50%；或电击复律后用Ia、Ic、Ш类药如普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢心室率和预防血栓栓塞并发症。
永久性房颤：减慢心室率可选用洋地黄类、β-受体阻滞剂。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用心室率减慢，如心室率控制不满意可加用β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率可静滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。
（1）预激综合征引起的房颤：属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应及时电击复律后行射频消融术，如无条件，可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺、普罗帕酮或胺碘酮。
（2）心房扑动：药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消融术特别对I型房扑疗效已有成功经验。
（3）室上性心动过速：房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速，在发作期主要采用Ic、Ш类药，可用快速负荷量或静脉给药，疗效不佳时应及时电击复律，并及时安排射频消融术。此类病人由于射频消融术疗效达90%~95%以上，因而用药物预防其复发已属多余。
参考文献：
[1]国家药典委员会编.中国药典临床用药须知.2005年版，北京：人民卫生出版社，2005：148
[2]杨菊贤，卓杨，运动员猝死的发生和预防〔J〕心血管病学进展，2007，28（1）；29-33.
[3]王夫堂，抗心律失常药物治疗方案分析〔J〕中国冶金中业医学杂志，2008，25（1）；29
[4]王怀良，陈凤荣《临床药理学》（教材）2007.294-304.人民卫生出版社
论文作者:谭其琛,刘振亮
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/7
标签：心律失常论文; 药物论文; 房颤论文; 心室论文; 阻滞剂论文; 受体论文; 失常论文; 《健康世界》2015年18期论文;