（河南省洛阳市解放军第150中心医院麻醉科 河南洛阳 471000）
【摘要】目的 评价帕瑞昔布(parecoxib，Par)超前镇痛及联合股神经阻滞用于人工表面膝关节置换术（TKA）镇痛的疗效，总结护理经验。方法 拟在全身麻醉下行单侧膝关节置换术老年病人40例，ASA分级Ⅱ级，年龄58～75岁，体重55～86 kg，采用随机数字表法，将其随机分为2组：单纯股神经阻滞组(FNB组，n＝20)和股神经阻滞联合帕瑞昔布超前镇痛组(FNB-Pa组，n＝20)。FNB组术毕时通过股神经阻滞导管注入0.25％罗哌卡因25 ml镇痛，每8h给药1次，至术后48 h；FNB-Pa组在术前1h、术后每24h分别肌肉注射帕瑞昔布40 mg;股神经阻滞用药同FNB组，至术后48 h。于术后12、24及48 h时记录静态时VAS评分并记录有关不良反应的发生。结果 2组镇痛方法均无药物不良反应，术前、术后凝血功能和肾功能均在正常范围。FNB-Pa组在术后24，48h的痛觉评分明显降低，与FNB组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 股神经阻滞结合帕瑞昔布超前镇痛能够提高镇痛效果，超前镇痛不影响凝血功能或肾功能，应用于TKA手术具有较好的疗效及安全性。
【关键词】帕瑞昔布 超前镇痛 股神经阻滞 膝关节置换术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0119-02
1 资料和方法
1.1临床资料 2011年1月-6月在我院拟行单侧人工表面膝关节置换术（TKA）的骨性关节炎患者40例，女28例，男12例；年龄58-75岁，体重55-86kg，ASA分级II级。无阿片类药物用药史，无药物过敏史，穿刺部位无感染。采用随机数字表法，将患者随机分为2组：单纯股神经阻滞组（FNB组，n=20）和帕瑞昔布超前镇痛联合股神经阻滞组（FNB-Pa组，n=20）。
1.2方法 TKA均在静吸复合全麻下进行，全麻诱导前，由资深麻醉医师进行股神经阻滞。具体过程：在神经刺激器（Stimuplwex,B.Braun,德国）引导下于患侧股神经穿刺，腹股沟韧带下2cm定位股动脉，神经刺激针于股动脉外侧1cm处与皮肤呈30°角向头侧进针，刺激电流0.5Ma，出现股四头肌明显收缩时，置入神经刺激导管10-12cm，回抽无血后，由导管注入1%利多卡因20ml，确定麻醉平面出现且无不良反应后，固定导管。FNB 组手术结束时通过股神经阻滞导管注入0.25%罗哌卡因25ml镇痛，每8h给药1次，至术后72h。FNB-Pa组患者术前1h帕瑞昔布40mg肌内注射，首剂后每24小时重复给药1次，至术后72小时。
1.3观察指标 比较2组镇痛效果和药物不良反应。
1.3.1镇痛效果 采用视觉模拟评分法(VAS)观察方法，评分表上绘有一条长10 cm的标尺，两端分别为“O”和“10”，“0”端表示无痛，“10”分端表示难以忍受的强烈疼痛，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛的相应位置，医师根据病人标出的位置应用标尺为其评出相应分数。
1.3.2观察术后药物不良反应如恶心、呕吐、腹胀、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。
1.4统计学方法 采用SPSS软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者VAS评分结果见表1。
表1 2组病人术后VAS评分比较(mm，x-±s)
2.2术后不良反应 2组病人均未发生恶心、呕吐、腹胀、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等药物不良反应，术后生命体征平稳，术前、术后凝血功能、肾功能均在正常范围。
3 讨论
有效的术后镇痛对TKA术后的早期运动康复至关重要，直接影响患者膝关节功能的恢复效果。膝关节的前方主要分别受股神经支配，CFNB可显著降低患者的疼痛，减少口服镇痛药的使用量及静脉镇痛的不良反应，从而使患者能更好尽早地进行术后膝关节功能康复训练，提高术后功能锻炼的成功率，缩短患者住院时间。但由于膝关节的后方主要受坐骨神经支配，股神经阻滞不能达到完全止痛，仍然存在部分疼痛。有研究表明，坐骨神经联合股神经阻滞较单独股神经并没有显著的优势[1]。
在本研究中，FNB组患者对镇痛效果基本满意，但在膝关节的外侧仍然感觉到轻度疼痛。目前的研究认为，神经阻滞并不能改变手术刺激引起的炎症反应以及外周和中枢敏化，联合应用COX-2抑制药可能会更有效果。超前镇痛的理论认为：手术、创伤等伤害性刺激及伤害后炎症反应可导致炎性介质和致痛物质如PG、缓激肽、H+、K+、P物质、5-羟色胺、组胺的释放，他们除了直接致痛之外，还可使血管扩张、组织水肿，使效应感受器敏感度增加，痛阈降低，从而导致周围性痛觉过敏[2]。伤害性刺激传入脊髓后角神经元，导致中枢神经系统(CNS)对伤害刺激的敏感性增强，产生中枢致敏。术中CNS的致敏作用可导致术后疼痛的扩散和延长。在术前预先用药制止CNS的兴奋性，可明显降低甚至消除致敏作用[3]，超前镇痛强调对于中枢致敏过程的预防。
本研究结果表明，术前1h肌肉注射帕瑞昔布可显著改善单纯股神经阻滞用于中老年病人TKA术后的镇痛效果，促进了膝关节功能的康复。帕瑞昔布是注射用NSAIDs类药物，对COX-2的选择性抑制强度比对COX-1的选择性抑制作用强2.8万倍，其作用机制决定其不会出现象其他NSAIDs会产生严重的胃肠道药物不良反应。本方法无明显不良反应，可能与我们使用时间短，剂量小，且选择肌注有关。
综上所述，股神经阻滞联合帕瑞昔布超前镇痛可显著缓解中老年病人TKA术后的疼痛，有助于术后关节功能的康复，是中老年病人膝关节术后安全、可靠的镇痛方法。
参考文献
[1] Fowler SJ，Symons J.Sabato S.et a1.Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery：a systematic review and meta—analysis of randomized trials.Br J Anaesth，2008，100(2)：154—164.
[2] Solea M.Acute pain management：unmet needs and new advances in pain management.Eur J Anaesthesiol Suppl，2002，25(8)：3—10.
[3] Hutchins FL Jr.Abdominal myomectomy as a treatment for symptomalic uterine fibroids.Obstet Gynecol Clin Nmth Am，1995,22(4)：781-783.
论文作者:李丹丹,崔玉平,李景晓,李倩影
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：术后论文; 膝关节论文; 股神论文; 超前论文; 不良反应论文; 患者论文; 病人论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;