杨立宇１ 王星力２ 杨礼庆１ 付 勤?
１．中国医科大学附属盛京医院骨科 辽宁 沈阳 １１０００３;２．沈阳市第四人民医院 辽宁 沈阳 １１００２３ 作者简介:杨立宇,中国医科大学附属盛京医院骨科住院医师,博士研究生,专业方向:骨关节疾病通讯作者:付勤,中国医科大学附属盛京医院骨科主任,教授,博士生导师
【摘要】 目的 比较行双侧同期非骨水泥型人工全髋关节置换术与行双侧分期非骨水泥型人工全髋关节置换术的安全性与并发症发生情况.方法 对本院２０１２年３月至２０１５年３月,共５３例行双侧非骨水泥型人工全髋关节置换术的患者进行回顾性分析,双侧同期置换２５例(５０髋),双侧分期置换２８例(５６髋).比较两组术后血红蛋白及红细胞压积及其改变,术中术后输血量及输血率,手术时间及住院时间,以及术后并发症的发生情况.结果 双侧同期非骨水泥型人工全髋关节置换术在平均住院日方面较双侧分期全髋置换明显缩短(２１．３２±５．９２)与(３２．９３±１１．１２)天(P＜０．０５).两组术后输血量为(４４７．６０±１０４．８６)与(２４５．００±７０．００)ml(P＜０．０５)、总输血量为(７２６．２０±１２９．７９)与(５４１．５７±１２４．４４)ml(P＜０．０５)及总输血率为７６％与６０．７％(P＜０．０５),双侧同期置换术较双侧分期置换术有所增加.并发症方面,双侧同期非骨水泥型全髋置换发生并发症的比例较双侧分期置换的患者略低,(８％与１７．８％),但统计学无意义(P＞０．０５).结论 双侧同期非骨水泥型人工全髋置换术较双侧分期非骨水泥型人工全髋关节置换术明显降低平均住院日,但增加术后及总输血量,增加总体输血率,而双侧同期非骨水泥型人工全髋关节置换术术后并发症与双侧分期置换相比并无较大差异. 【关键词】 双侧同期与分期非骨水泥型人工全髋关节置换术;平均住院日;输血量及输血率;并发症【中图分类号】R４５３【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２８１－０１
人工全髋置换术目前已成为以髋关节疼痛和髋关节活动障碍为主要症状的髋关节疾病的主要治疗方案.但是对于双侧髋关节均需要髋关节置换手术治疗的患者来说,目前在学术界仍存在着争议[１－２].本文针对我院骨科开展的双侧同期与双侧分期非骨水泥型人工全髋关节置换术进行安全性的对比与分析,为临床最佳的治疗方案提供依据. １ 资料与方法
１．１ 一般资料１．１．１ 实验设计 设计:回顾性病例分析.时间及地点:病例来自２０１２年３月至２０１５年３月中国医科大学附属盛京骨科收治的双侧人工全髋关节置换术患者. 全部患者均采用非骨水泥生物固定型髋关节臼杯及非骨水泥型股骨柄假体行全髋关节置换(美国强生Depuy和美国Simith&Nephew),摩擦界面包括陶瓷对陶瓷,金属对高交联聚乙烯和陶瓷对高交联聚乙烯.１．１．２ 患者标准 患者纳入标准:①髋关节疼痛剧烈,病情发展快,出现严重功能障碍、强直和畸形的患者.②经过药物对症治疗后,血沉＜２０mm/h,C－反应蛋白＜５mg/L,评估全身状况能够承受手术创伤的患者. 排除标准:①髋关节周围肌肉有缺损、感染、软组织平衡严重失调的患者.②双侧行人工股骨头置换或翻修的患者.③术后患者血常规未按时检验或中途转至其他病房诊治其他疾病的患者. １．２ 治疗方法１．２．１ 术前准备 术前充分评估患者全身情况,了解有无合并内科疾病、用药情况、及有无慢性感染病灶.拍摄双髋正位DR,双侧股骨正侧DR及骨盆三维CT, 必要时完善双下肢全长DR片,了解髋关节畸形情况,初步判断所需假体大小和真臼的位置.
１．２．２ 手术方法 ５３例(１０６髋)手术均由我院３名资深骨科医生进行.麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉.手术入路采用后外侧入路.两侧髋关节分次摆体位与术前消毒,从股骨近端后外侧松解外旋肌群,切开关节囊后,屈曲、内收、内旋股骨使髋关节脱位.于小转子上方１－１．５cm 处进行股骨颈截骨,取出股骨头. 选择合适大小的髋臼试模植入髋臼,轻轻敲击试模后与髋臼全面接触并且达到稳定,根据试模型号选择对应髋臼假体.用开口器沿梨状窝前缘开口,用铰刀扩髓,用髓腔锉从小到大依次打磨髓腔,打入过程中保持前倾角,约１５°.选择对应型号的假体,用大量盐水冲洗手术切口,放置引流管,然后逐层缝合. １．３ 术后处理 两组患者术后２４小时、７２小时均行血常规检查,术后１２小时开始给予患者常规抗凝治疗(口服X因子拮抗剂或皮下注射低分子肝素),术后血常规血红蛋白＜８０g/L或＞８０g/L出现临床症状(如血压减低、心率增快)时,需要对患者进行输血治疗.常规对患者进行引流管计量,一般术后４８小时内将引流管拔除,同时根据患者对疼痛的耐受情况以及生命特征进行个体化的康复训练,自动及被动锻炼.术后常规给予镇痛治疗,术后７２小时内给予静脉止疼药物(非甾体类抗炎类),７２小时后如患者疼痛严重,给予相应口服止疼药物(非甾体抗炎类),并鼓励患者尽早下床活动.
２ 结果共５３例(１０６髋)患者符合纳入标准,其中双侧同期全髋关节置换组２５例(男１４例,女１１例),双侧分期全髋关节置换组(男１１例,女１７例),无明显差异(P＞０．０５).两组手术时年龄为(５２．７２±９．６５)与(４９．１８±１３．２５)岁,手术前体重为(６６．６６±７．４９)与(６４．５４±１０．２４)Kg,均无明显差异(P ＞０．０５).两组术前血红蛋白分别为(１３５．１１±１５．７７)与(１２９．７７±１４．６４)g/dL(P＞０．０５),术前红细胞压积分别为(３９．５９±４．４３)与(３８．４５±４．１８)(P＞０．０５). 两组术中出血量为(７１４．６０±２６３．６０)与(８２７．１４±２０８．２７)毫升,术后引流量为(４０３．１２±２４１．５３)与(４０１．４３±１７４．４０)毫升,总出血量为(１１１７．７２±３６０．４８)与(１２２８．５７±５７６．３８)毫升,均无明显差异(P＞０．０５).关于输血情况方面,术中输血量无明显差异,双侧同期置换与双侧分期置换分别为(２７８．６０±６７．９７)与(２９６．５７±９２．８６)毫升(P＞０．０５).但术后输血量与总输血量方面,双侧同期置换较双侧分期置换明显升高,分别为(４４７．６０±１０４．８６)与(２４５．００±７０．００)毫升、(７２６．２０±１２９．７９)与(５４１．５７±１２４．４４)毫升,(P＜０．０５).输血率方面,术中与术后输血率两组经过检验差别不大,P＞０．０５;而总输血率方面,双侧同期置换明显高于双侧分期置换,分别为７６％与６０．７％(P＜０．０５),具体情况见表１.关于手术后并发症的发生情况,根据纳入标准,统计的指标都是在术后住院期间发生的并发症,其中双侧同期置换发生２例并发症,包括心肌缺血和肺部感染,发生率为８％;而双侧分期置换发生５例并发症,发生率为１７．８６％.两组患者随访至今都未出现假体周围骨折、假体周围感染及假体松动所导致的假体翻修情况,其他并发症如深静脉血栓、肺栓塞、异位骨化等并发症亦未发生
表１ 术中与术后输血情况表
３ 讨论针对双侧髋关节病变,双侧同期还是双侧分期置换,在临床上目前存在着不同观点.从理论上来说,同期置换较分期置换手术创伤大,理论上手术风险会相应增加.也就是说明对于双侧全髋关节置换患者,更多的注意应放在患者术前的基本情况与状态,根据患者的条件来选择术式.本研究中,体现在双侧同期置换男性患者比例要比双侧分期置换高这一方面. 在我们的研究中,由于住院时间缩短,减少了院内感染的机会,故本研究中双侧分期置换共出现了三例其他系统感染的情况,而分期置换只出现了一例. 在一篇针对双侧同期人工全髋关节置换与双侧分期置换的荟萃分析中[１１], 提出双侧髋关节同期置换术后局部血肿、感染、关节翻修率较分期组高,这与同期手术单次创伤过大有关.在静脉血栓、肺栓塞、心血管事件的发生率及３个月内病死率方面二者无显著性差异.在另外一篇有关此类项目的研究中,在术后感染、翻修率方面,双侧同期与双侧分期置换则无明显差异.对于患者来说,术后早期康复训练是髋关节置换取得满意疗效的关键.而考虑到住院费用方面,
在使用同一款假体情况下,双侧同期置换患者住院费用较双侧分期置换患者大体上明显减少. 综上所述,双侧同期非骨水泥型人工全髋关节置换术较双侧分期置换有着减少平均住院日,减少院内感染的机会;但随之而来的是,术后输血量与总输血率的升高,可能增加的心脑血管及输血反应等风险.在临床实际工作中,要根据患者的具体身体条件实施个体化治疗,双侧同期人工全髋置换应开展于那些身体素质较好,术前基础较少的双髋关节疾病晚期的患者.
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论文作者:杨立宇１ 王星力２ 杨礼庆１ 付勤?
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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