江苏泰兴市人民医院 病理科 225400
摘要：目的：探讨胃肠道间质瘤的临床病理特征及免疫组化特点。方法：复习44例胃肠道间质瘤临床资料，观察肿瘤组织学形态及其免疫表型。结果：44例胃肠道间质瘤中，男23 例，女21例，平均年龄55.2 岁，临床多表现腹痛、腹胀，消化道出血，腹部包块等。肿瘤细胞由梭形细胞和上皮样细胞组成。免疫组化表型：CD117 阳性37例，CD34 阳性34例，DOG-1阳性35例，Ki-67 阳性7例，。结论：GIST 可发生于全消化道，最常见发生于胃和小肠，其次是结直肠，食管占，极少数可发生于肠系膜、腹膜后。CD117、CD34及DOG-1 阳性表达是确诊GIST最有价值依据。GIST 的临床风险程度与肿瘤大小，核分裂象数密切相关。
关键词：胃肠道间质瘤；免疫组化；CD117；CD34；DOG-1
Objective：To investigate the clinical and pathological characteristics of gastrointestinal stromal tumor and its immunohistochemical features.Methods：the clinical data of 44 cases of gastric stromal tumor were reviewed，and the histological morphology and the immune phenotype were observed.Results：among the 44 cases，23 were male and 21 were female.The average age was 55.2 years old.The clinical manifestations were abdominal pain，abdominal distension，gastrointestinal bleeding，abdominal mass，and so on.Cells from the spindle cells and epithelioid cells.CD117 positive in 37 cases，CD34 positive in 34 cases，DOG-1 positive in 35 cases，Ki-67 positive in 7 cases，.Conclusion：GIST can occur in the whole digestive tract，most commonly occurred in the stomach and the small intestine，followed by colorectal，esophageal，very few can occur in the mesenteric and retroperitoneal.The positive expression of CD117，CD34 and DOG-1 was the most valuable basis for the diagnosis of GIST.The clinical risk of GIST is closely related to tumor size and mitotic figures.
Keywords：gastrointestinal stromal tumor；immunohistochemistry；CD117；CD34；DOG-1
胃肠道间质瘤（GIST）GIST 起源于胃肠道间叶细胞的肿瘤[1]，在消化道间叶源性肿瘤中，最为常见。GIST 可发生在消化道从食管到直肠的任何部位，极少数可发生在消化道以外的部位。结合我院2009 年1月到2014 年12 月收治的44 例胃肠道间质瘤患者，采用免疫组化进行染色标记，结合临床病理特点对其进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析我院2009年1月～2014年12月收治的44例胃肠道间质瘤的患者临床资料。所有患者均经过临床确诊。男23例，女21例，年龄33～75岁，平均55.2岁。患者原发肿瘤的部位为：胃30例，小肠10例，结肠3例，直肠1例。临床以腹痛、腹胀、腹部肿块为主要症状。
1.2 方法（1）收集患者的临床资料，复习HE 切片，并对患者进行随访。（2）采用免疫组化EnVinsion 法对44 例GIST 进行CD117、CD34、DOG-1、Vim、Ki-67、desmin、S-100 和CK 染色。（3）染色结果判断用TBS 液代替一抗作阴性对照，以细胞相应部位出现黄棕色反应为阳性。
2 结果
2.1 肉眼观：44例均为手术切除标本，肿瘤体积1.5-17cm，肿瘤直径为0-2cm 的 2例，2-5cm的15例，5-10cm 的21例，大于10cm 的6例。肿瘤位于黏膜下、肌壁间或浆膜下，呈内生性或外生性生长。肿瘤境界清楚，无包膜，呈灰白色，质嫩，鱼肉状，伴有出血及囊性变。
2.2 镜检：肿瘤主要由梭形细胞和上皮样细胞组成。梭形细胞核呈细长形，胞浆淡染，呈条索状、栅栏状或漩涡状排列，部分病例梭形细胞核呈短梭形，排列密集，细胞呈弥漫性分布。上皮样细胞呈圆形、卵圆形，胞浆丰富，细胞核染色质细腻，有小核仁，间质成分较少。根据两种细胞成分在肿瘤中所占比例的多少分为3种亚型，即梭形细胞型，上皮样细胞型和混合型。本组梭形细胞型32例，上皮样细胞型2例，混合型10例。肿瘤大小，核分裂象是判断GIST 的临床生物学行为的临床侵袭风险程度的主要依据，分为极低度、低度、中等度及高度危险性。本组病例危险程度极低度2例，低度15例，中等度21例，高度6例。
2.3 免疫表型 44例GIST中CD117阳性37例（85%），CD34 阳性34 例（77.27%），DOG-1阳性35例（79.54%），Vim 阳性43例（97.72%），Ki-67阳性7例（15.9%），S-100、desmin、CK阴性，CD117 和CD34 同时阳性28 例（63.63%）。
3 讨论
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道具有潜在恶性的间叶组织源性肿瘤[2]发病率占全消化道肿瘤的0.1%-3%[3]。以往一直被诊断胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神经鞘瘤，目前，普遍认为起源于肠道起搏细胞、消化道Cajal 细胞（intestinal cell of Cajal，ICC）［4］，是由于人类染色体4q12-13的C-Kit 基因第9、11、13、14、17 外显子发生突变所致[5]，其中外显子11突变最为常见，占60％～70%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆GIST 可发生于全消化道，最常见发生于胃（60%）和小肠（25%），其次是结直肠约占10%，食管占5%，极少数可发生于肠系膜、腹膜后。本组胃30例，小肠10例，结肠3例，直肠1例，与文献基本相符。GIST临床主要表现为腹痛、腹胀，消化道出血，腹部包块等。
GIST 的诊断主要根据临床症状、内镜检查及影像资料，但最终确诊须依靠病理检查：包括组织学形态、免疫组织化学及分子病理。GIST 组织学由梭形细胞和上皮样细胞组成，根据这两种细胞成分在肿瘤中所占比例的多少分为三种亚型：（1）梭形细胞型：肿瘤细胞呈梭形，核呈细长型或胖梭形，条索状、器官样、旋涡状、车幅状排列，核染色质细均匀分布，核仁不清楚。（2）上皮样细胞型：肿瘤细胞呈上皮样，细胞大小较一致，胞质丰富淡然或呈浅嗜酸性颗粒状，细胞界限清楚。核圆形或卵圆形，染色质细均一性，有小核仁。（3）混合细胞型：梭形细胞和上皮样细胞的比例不定。本组梭形细胞型32例，上皮样细胞型2例，混合型10例。由于GIST形态多样，常规切片很难做出准确诊断，结合免疫组化标记及分子病理，方可做出最终准确的诊断，CD117、CD34、Dog-1是非常重要的标记物。其中最具特征的标记物是CD117，是高特异度、高敏感度的标记物［6］，它是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，C - Kit 原癌基因的蛋白产物，正常胃肠道Cajal间质细胞和肥大细胞可表达，而平滑肌细胞，神经纤维细胞不表达，表达率为80% ～ 95%［7］；CD34特异性较CD117 差，在GIST 中阳性表达率为70% ～ 80%，它是一种造血干细胞抗原，在胃肠道平滑肌瘤及神经鞘瘤中不表达。另外West 等［8］应用微阵列技术发现Dog-1 基因在GIST特异性表达。本研究中CD117表达率为85%、CD34表达率为77.2%、Dog-1表达率为79.5%与文献基本符合。近年来，随着分子病理的发展，通过对肿瘤分子发病机制的研究发现，GIST的发生主要是由于Kit及PDGFR－α基因突变后，引起酪氨酸激酶自身磷酸化，异常激活下游信号，最终导致细胞增殖失控和凋亡抑制引起［9］。这些研究结果对提高GIST 诊断的准确性，以及针对KIT 和PDGFRA 的分子靶向药物治疗具有一定的启示。
GIST的预后转归存在特殊性，软组织肿瘤的组织学分级和生物学行为判断标准不完全适合GIST，Fletcher 等在2002 年提出：根据肿瘤大小以及核分裂象（5/50HPF）作为判定指标，应用危险度代替良恶性，而不再用良恶性划分GIST。参照2008 年胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识[10]，将GIST 临床风险程度分为四级，极低、低度、中等度、高度危险性，避免使用良性与恶性的诊断，具有临床预后意义。但在临床实际工作中，依靠上述因素去评估GIST 危险性分级可能存在不足，其它病理学特征，如细胞显著异型、肿瘤侵犯、脉管和神经浸润以及瘤栓形成等，对于GIST 生物学行为的评估也具有重要的参考价值。本研究发现肿瘤大小和核分裂像与GIST 的危险性级别呈正相关，但未发现与肿瘤来源部位有关，而Ki67 表达与GIST 危险性级别可能有关，这需要在大量标本的研究基础上才能得到证实。因而，对于GIST 危险性分级还需要更多临床、病理以及分子学等方面的研究来寻求进一步的证据。
鉴别诊断①平滑肌瘤：多发于食管，偶发于肠，位于黏膜下层或壁间，境界清楚，切面灰白色，编织状，质地韧。瘤细胞梭形，胞质丰富，嗜酸性，核杆状，异型性不明显，核分裂象罕见，免疫组化desmin 和SMA 等弥漫阳性。②神经鞘瘤：少见，常发生于胃。大多位于黏膜肌层。肿瘤呈圆形或卵圆形，由梭形细胞构成［11］。免疫组化S-100 弥漫强阳性，CD34、CD117 阴性。③炎性肌纤维母细胞瘤：由肌纤维母细胞分化的梭形细胞组成，伴有大量浆细胞和淋巴细胞。生物学行为属中间性［12］，常见部位为肺、膀胱。免疫组化：vimentin弥漫阳性，SMA 和desmin 灶状阳性［13］。④孤立性纤维性肿瘤：可位于腹腔或肝脏，瘤细胞梭形，明显胶原形成，表达CD34，CD117 阴性。⑤纤维瘤病：由单一梭形细胞形成束状，不见出血、坏死，常发生于肠系膜和腹膜后，局部侵袭性，CD117 可阳性，CD34阴性。
4.预后及治疗
GIST的预后与临床风险程度相关，风险程度越高预后越差。由于GIST对于传统的放、化疗不敏感，外科手术治疗便成为主要的治疗手段，近年来分子靶向治疗成为GIST 研究的热点，其有效性得到越来越多研究的证实，使得外科切除不再是GIST 治疗的单一手段。
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论文作者:张伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/11
标签：细胞论文; 肿瘤论文; 阳性论文; 胃肠道论文; 免疫论文; 间质论文; 消化道论文; 《健康世界》2015年24期论文;