（重庆医科大学附属第一医院；重庆 400016）
【摘要】肝癌作为我国最常见的癌症之一因其早期发现困难、晚期治疗效果差的特点，在2014年造成的死亡人数在所有癌症中排第二，所以肝癌的早发现、早诊断、早治疗非常重要。CT和MRI因其对肝癌都有典型的影像学表现而被广泛应用于肝癌的诊疗中，尤其是钆塞酸二钠增强MRI对早期以及小肝癌有着优秀的诊断能力。对于高危人群的筛查以及肝癌患者的治疗方法确定，两种检查方法相结合对于患者有着重大的价值同时还可进一步研究两者在诊断肝癌作用上的差异性，以及这种差异给患者带来的治疗方法选择改变。
【关键词】原发性肝癌 诊断 治疗 CT MRI
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）06-0165-02
原发性肝癌是我国最常见的癌症之一，根据国家癌症中心2018年2月发布的最新国家癌症报告[1]，2014年全国的新发恶性肿瘤例数为380.4万，其中原发性肝癌占9.59%，而在2014年因癌症死亡人数中，因原发性肝癌死亡人数约31.9万人。在原发性肝癌的病理类型中，肝细胞癌占85%-90%，少数为肝内胆管细胞癌、肝细胞癌-肝内胆管癌细胞癌混合型，因此，肝细胞癌是临床诊断和治疗的关键点（本文中的肝癌特指肝细胞肝癌）。通常肝癌发病隐匿，并且在早期没有典型的临床症状，患者在出现腹痛、黄疸、腹水等症状时多半已进入中晚期，这些患者的治疗效果大多不理想，预后差、生存时间短，因此，早期发现肝癌，以及使用恰当的治疗方法是提高患者治疗效果、延长者生存时间和减少复发的关键[2]。对肝癌的诊断，血液指标方面最主要的是血清甲胎蛋白浓度，在血清甲胎蛋白≥400μg/L的高风险人群中，如果排除了慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢来源的肿瘤和妊娠，则高度怀疑为肝癌患者。但是约有30%的肝癌患者血清甲胎蛋白水平正常[3]，此时影像学检查则起到了重要的作用，目前超声、CT、MRI等影像学检查是发现肝癌的重要手段。根据中国肿瘤协会发布的2018年原发性肝癌诊疗指南[4]对于肝癌的诊断方法，在患者有高危因素（乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染，酒精性肝病，进食黄曲霉污染的食物，肝硬化，肝癌家族史等）的前提下如果患者具有以下特征则可诊断为肝癌：a.肝脏结节大于2cm的患者只要出现一种影像学检查出现肝癌典型特征。b.肝脏结节大小在1cm-2cm的患者需要至少两种影像学检查出现肝癌典型特征。c.尚未发现肝脏结节的血清甲胎蛋白阳性患者，只要发现一种影像学肝癌典型特征。由此可见影像学检查在诊断肝癌中的重要作用，特别是增强CT和增强MRI这两种具分辨率高的检查在早期肝癌的检查中具有重要的地位。
1CT和MRI对于肝癌的诊断
CT平扫可见肝癌结节密度低于正常肝组织，无明显典型特征，所以一般进一步行增强CT检查。肝癌结节在增强CT的影像学表现为动脉期结节不均匀强化或均匀强化，门脉期和/或平衡期结节强化明显减弱或降低，表现为“快进快出”[5]。当肝癌较大时，瘤体内部常并发坏死、出血、脂肪浸润，此时瘤体动脉期呈现出不均匀强化。当有静脉癌栓形成时，平扫可见癌栓存在的静脉增粗，增强扫描时动脉期可见癌栓强化，静脉期可见静脉充盈缺损。然而，一些肝癌结节没有典型的CT影像学表现，需要结合相应实验室检查和其他影像学检查及患者病史进行鉴别。
MRI平扫可见肝癌结节在T1W1呈低信号，T2W1呈中高信号，DWI呈高信号。增强MRI扫描肝癌结节的表现与CT增强扫描类似，表现为动脉期强化，门脉期和/或延迟期低信号。静脉癌栓形成的图像特点与增强CT所见基本一致。目前除了传统的钆剂，钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）也被广泛用于肝癌的诊断中，除了传统造影剂所呈现的动脉期、门脉期、延迟期，钆塞酸二钠独有肝胆特异期[6]：在静脉注射20分钟后，约50%的造影剂被正常肝细胞所摄取，此时肝实质达到最高强化，同时胆道系统也存在显影，故称肝胆特异期。在此期因肝癌结节一般不含有正常肝细胞，故肝癌结节在此期呈明显的低信号，可依次对肝癌进行准确的诊断。
CT和MRI在肝癌诊断中的比较
对于高度怀疑肝癌的患者，增强CT是常规检查之一，对于典型的肝癌，增强CT足以发现癌结节和进行诊断，但在早期肝癌中，有一类血供较少的癌结节，此类癌结节在CT检查中没有典型的肝癌影像学表现[7]，有研究表明[8]增强CT对于这类癌结节的发现率低于钆塞酸二钠增强MRI。而在血供丰富的癌结节中，有研究[9]显示钆塞酸二钠增强MRI在发现直径小于2cm癌结节的能力上优于增强CT。亦有研究表明[10]钆塞酸二钠增强MRI发现直径小于1cm的癌结节能力要优于传统影像学检查。由此可见在肝癌的早期诊断和小结节肝癌诊断中钆塞酸二钠增强MRI有着重要的价值。
在诊断的灵敏度方面，较常见的需和肝癌结节作鉴别诊断的有肝硬化结节、局灶性结节增生、肝腺瘤、肝血管瘤、再生性结节、不典型增生结节。其中局灶性结节增生、肝腺瘤、肝血管瘤、再生性结节的影像学表现较为典型，通过结合患者病史鉴别不难。不典型增生结节有低级别和高级别之分，低级别不典型增生在影像学表现上与再生性结节相似，但MRI平扫T1W1多显示为高信号。高级别不典型增生在增强扫描时出现静脉期低信号，动脉期表现为等或高信号。当此类结节直径较小时，通常较难和早期肝癌区分，但钆塞酸二钠增强MRI有独特的肝胆期成像，再生性结节、不典型增生结节在此期可见造影剂摄取，使得其在鉴别此类结节时有重要作用。已有研究表明[11]，在对肝脏中不同结节进行分类诊断时，以诊断出肝癌为目标，钆塞酸二钠增强MRI对诊断肝脏结节的敏感性、特异性都大于增强CT。但同时也有研究显示[12]这两类检查方法在诊断肝癌的差异性上并不明显，或是这种差异性并不具有统计学意义。针对两者在肝癌诊断的差异性方面还可行进一步研究。
2CT和MRI在肝癌治疗中的价值
CT和MRI除了在诊断肝癌方面有重要作用之外，还对肝癌的治疗有着指导作用。肝癌的治疗方法和肝癌的分期有重要关联，目前临床上使用较多的有：巴塞罗那分期、TNM分期、日本肝病学会分期。而我国使用单独一套分期系统：根据肿瘤的数目、大小、血管侵犯、肝外转移、Child-Pugh分级以及体力状况（PS），将肝癌分为：Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期[13]。不同的分期有着不同的治疗方法，而影像学资料是肝癌分期的重要依据，CT和MRI能反映出肝癌的数量、大小、位置、有无血管侵犯、有无远处转移等信息，这些信息通过影响肝癌的分期从而确定对患者获利最大的治疗方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两种检查方法中，CT通过后期处理得来的动脉成像、静脉成像和肝脏、瘤体体积数据可为适合外科手术切除的病人提供直观、精确的准备信息。而MRI检查，尤其是钆塞酸二钠增强MRI，因其在病灶发现能力上可能的优势，可精确患者的分期，为患者提供更加合适的治疗方案。此前已有过类似研究[14]，患者通过加做钆塞酸二钠增强MRI改变了肝癌分期，从而获得更多的治疗选择。
3总结
对于肝癌的治疗，经过长期的发展目前有从手术切除到靶向药物治疗等多种治疗方法，但对于晚期肝癌目前尚无特别有效的治疗方法，因此肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗是提高患者生存率的重要因素。CT因其价格低廉、扫描速度快、图像质量高、后期处理能力强等特点被广泛应用于肝癌的诊断和治疗中。MRI检查，尤其是钆塞酸二钠增强MRI因其对于小肝癌和早期肝癌的优异发现能力也逐步加强了它在肝癌诊治中的作用，但其较昂贵的价格以及扫描时间长的缺点使得临床医师在开具检查时会有所顾虑。但是早期发现肝癌以及提供更多的可行治疗方式给患者所带来的收益是远大出这个价格的，所以在肝癌高危人群的筛查和确定肝癌患者的治疗方法时，进一步完善钆塞酸二钠增强MRI是非常有必要的。
综上，CT和MRI在肝癌的诊疗中有着重要且不可替代的作用，两者相结合对于肝癌的诊疗有着重大价值，同时还可进一步研究两者在诊断肝癌作用上的差异性，以及这种差异给患者带来的治疗方法选择改变。
参考文献
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论文作者:邓霆蓝,黄平
论文发表刊物:《医师在线》2019年3月6期
论文发表时间:2019/5/15
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