（庐江县中医院 安徽 庐江 231500）
【摘要】 低分子肝素广泛应用于临床，该文从注射部位及体位、注射方法、适当按压、皮下出血的护理、心理护理等方面的护理新进展进行综述，旨在降低疼痛和皮下出血，提高患者满意度。
【关键词】皮下注射；低分子肝素；护理新进展
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0005-02
低分子肝素是20 世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药，是肝素经降解得到的低分子量片段，抗血栓作用与出血作用分离，具有皮下注射吸收好、抗血栓作用强而不增加出血风险的优点。目前，临床广泛应用于防治急慢性静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞、其他体外抗凝治疗等。但在使用过程中，注射部位皮下出血是其常见的不良反应。据文献报道，传统方法注射低分子肝素，其皮下出血的发生率可达30.13%。为减轻疼痛、防治皮下出血，现将众多护理研究综述如下：
1.注射部位及体位
1.1 注射部位
腹部的面积较大且皮下组织丰富，脐周的腹壁血管网丰富，有利于药物的吸收，在脐周U状区域内注射低分子肝素已成为共识。杨静1、葛琪2等研究表明，避开脐周1cm，在左右距脐周10cm,上下距脐周5cm的区域内注射，两次注射之间应上下左右交替，同一侧注射应避开已穿刺点直径2cm之外，可有效减少皮下出血，易于穿刺部位的恢复。
1.2 患者体位
注射低分子肝素时，患者取仰卧屈膝位疼痛程度轻。曹江霞3等研究表明：平卧时腹部皮肤相对张力大，不易捏起，腹部紧张，进针疼。而仰卧屈膝位则腹壁紧张例小，易捏起，且捏起皮褶厚，对针尖形成支撑固定作用，减少注射过程中针尖的移位，减轻痛感。
2.注射方法
2.1 注射器内气泡留置技术
根据一次性注射器乳头内及针头残留量为0.07ml～0.08ml的原理，常规方法排气，总会有药液残留。低分子肝素药液抽吸后，再吸入0.1ml的空气，注射前将空气弹入上方，注射前不再排气。注射最后注入空气，正好让空气停留在针头及针梗部位，起到了封堵药液的作用，避免药液返流。
2.2 捏起皮褶后垂直进针
张利霞4等研究表明，捏起皮褶后皮下脂肪高度也相应增加，垂直进针可减少组织损伤，针尖可绝对位于皮下组织内，不会注入肌肉层，伤及肌层的毛细血管。
2.3 保持皮褶至注射结束
左手拇指及无名指捏起注射皮肤形成皮褶，右手作握笔姿势持注射器由皮褶最高点以90度快速进针，垂直刺入皮下组织，进针深度0.8～1.2cm（视患者胖瘦而定）。针头刺入后左手食指和中指固定注射器针栓，右手回抽无回血后缓慢注入药液。沈德婷5研究表明这样的注射方法既保证了注射过程保持皮褶，又能固定注射器。
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2.4 缓慢推注和停留
张菊霞6等研究表明,推注时间为10S和30S所致皮下出血发生率和出血面积存在明显差异。延长推注时间能减慢药物进入皮下的速度，在药物的吸收速度一定的情况下，可减少药物在皮下局部的堆积，从而减少对周围组织的损伤。
3.适当按压
3.1 一次性预灌针剂不需按压
一次性预灌针剂的针头很细很短，拔针后不会引起皮肤出血。杨静、刘巧云7等研究认为，如果此时用棉签压迫，不但增加了对局部的刺激和挤压，容易引起毛细血管破裂，导致出血形成局部瘀斑，而且增加了护士无效工作时间。龙艳8等通过研究认为不按压比按压10min以上可有效控制和减少患者皮下淤血的发生。
3.2 普通一次性注射器需按压
由于腹部皮肤相对松弛，注射后药液易沿着进针路径返流，使药液在局部直接吸收后形成局部药物高浓度，是引起注射局部皮下出血的主要因素之一。李红俊等研究认为，注射后分别按压3min、5min的出血面积，发现出血面积与按压时间有关，适量增加按压时间，自3min增至5min，可以有效地减少出血面积。
4.皮下出血的护理
多数研究者将出血程度分为三种：瘀斑直径＜0.5cm为轻度，也可称为不出血；瘀斑直径0.5cm～2.0 cm为中度出血；瘀斑直径＞2.0cm或有硬结为重度出血。瘀斑面积直径＞2.0cm，出现硬结和疼痛，要及时处理，并报告医生，必要时停药。
4.1 云南白药贴敷减轻皮下出血
邵纯10等研究认为，云南白药是我国传统的治疗出血及淤血肿痛性疾病的良药，具有缩短凝血时间、止血凉血、止痛等功效。利用云南白药散剂，将粉末涂洒在输液贴上，贴敷在注射部位，能有效减轻出血的发生率并能减轻其出血程度。
4.2 新鲜马铃薯外敷治疗皮下出血
袁薇11等研究认为，马铃薯中的活化物质能软化血管及恢复血管弹性，降低血管脆性，其中的龙葵素可缓解血管痉挛、减少渗出。应用新鲜马铃薯外敷治疗皮下出血效果优于25%硫酸镁湿敷，平均痊愈时间明显低于对照组。
5.心理护理及健康宣教
5.1 护士应积极主动与患者沟通，认真聆听患者的主诉，降低患者的焦虑与心理应激水平。
5.2 观察全身不良反应，协助医生做好各项凝血功能指标的监测。
综上所述，目前低分子肝素皮下注射多采用屈膝仰卧位、脐周U状区域内，捏起皮肤在皮褶顶点垂直进针，气泡留置技术、轮换注射部位，缓慢推注及注射后停留，已成为比较普遍的做法。一次性预灌针剂多主张不按压，普通注射器主流观点是按压5min，可降低皮下出血率。加强心理护理和健康宣教可获得患者的信任，消除紧张情绪。云南白药、新鲜马铃薯贴敷等方法防治皮下出血，应涉及更大样本量，并针对不同的患者，做进一步探讨。
【参考文献】
[1]杨静，按压对注射低分子肝素致皮下出血的影响，中国实用护理杂志2007年8月第23卷第8期.
[2]葛琪，注射低分子肝素引起皮下出血的原因及护理，中国医药指南2012年10月第10卷第30期.
[3]曹江霞，低分子肝素注射体位对皮下出血和疼痛的影响，吉林医学2013年2月第34卷第4期.
[4]张利霞，低分子肝素注射方法与皮下出血关系的探讨，基层医学论坛2014年3月第18卷第8期.
[5]沈德婷，低分子肝素注射减少皮下出血方法的探讨，吉林医学2012年10月第33卷第30期.
[6]张菊霞，皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响，中华护理杂志2014年2月第49卷第2期.
[7]刘巧云，腹壁注射低分子肝素后是否按压与皮下出血关系的研究，护理实践与研究2012年第9卷第16期.
[8]龙艳，注射低分子肝素后按压与否对皮下出血的影响，护理实践与研究2013年第10卷第9期.
论文作者:汪贻娟,夏娜娜,卢睿敏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年31期
论文发表时间:2016/3/15
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