角色分化与治理转型——北京市海淀区公共服务委员会改革的意义，本文主要内容关键词为：海淀区论文,北京市论文,公共服务论文,化与论文,角色论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
本文从社会系统论的角度，将城区公共服务看成是一个包含多元主体的公共行动体系，其基本功能是为城区居民提供基本而有保障的公共产品。具体的概念框架包括以下要点：
(一)公共服务体系的角色构成
在城区，公共服务体系包含诸多行动主体，从其功能角度可以概括出三类基本角色，即：服务提供者(政府)、服务生产者(目前主要是国有事业单位)和服务消费者(社区居民或家庭)。它们相互作用，呈现为三角互动关系，构成城区公共服务体系的基本结构。
实际上，在国有体制下，从公共服务体系治理结构的角度，可以将作为公共服务提供者的政府进一步分解为政策制定者、行业管理者和服务举办者三个角色，公共服务的生产者可以细化为决策者、管理者和操作者(单位职工)三个角色层次，公共服务的消费者则可以解析为利益(需求)表达者、协作生产者和服务接受者三个角色(由于这三者统一于一个主体身上，因此本文用“消费者”概念统称这三个角色)。与私人市场中生产者和消费者的双边关系不同，公共服务在生产者和消费者之外还存在着第三种角色——提供者，它担负规划、融资、标准确定和管理监督等职能；生产者的功能是回应提供者和消费者的要求，直接生产公共服务，并按照数量和质量要求将其传递到消费者身上；消费者则是提出对公共服务的需求，在公共服务实现过程中发挥协同生产者的作用，毕竟作为无形的劳务形态的公共服务，其生产过程和消费过程是同时完成而无法分开的，消费者在消费公共服务的同时也发挥了协同生产者的作用。公共服务体系的角色构成及其相互关系图示如下：
(二)公共服务体系的问责机制
问责机制是公共服务体系能够有效运行和消费者的公共需求得以有效实现的保障机制。建立一个“参与者彼此负责的制度关系”是公共服务成功的重要前提。[2]46从公共服务体系角色构成的关系来看，其“彼此负责”的问责机制主要有四种：一是公共服务的消费者(公民)向提供者(政府)提出利益诉求的“表达”机制；二是提供者与生产者之间就公共服务的组织生产进行合同安排的“契约”机制；三是消费者对生产者进行约束的“顾客权力”机制(主要通过消费者的消费“选择”和“参与”生产者管理(如学生家长参加学校董事会)两种途径实现；四是生产者内部的“治理”机制(其作用是把决策层的意图和目标有效地转化为管理层的目标最大化行为，并进一步把管理层意图贯彻到操作层)。在这四大机制中，前两者共同构成了公共服务的“长线”问责机制，后两者则构成了“短线”问责机制。[3]其基本关系如上图所示。
(三)政府角色的分化
公共服务体系内部角色的合理分化与激励—约束到位，是公共服务体系有效运行和公共产品有效提供的前提。但在传统的计划经济体制下，政府以“主管部门—事业单位”的行政方式自上而下地供给公共产品，自身政策制定者、行业管理者和服务举办者的角色经常混杂一处，管办不分，政事不分，公共服务的生产者只是政府的附属物，其决策机制归属政府主管部门。在此背景下，公民角色便被缩减为单一的被动接受的消费者，利益表达无所指向、没有渠道，顾客权力无从行使，整个公共服务体系没有效率和活力。从公共服务体系的现实状况出发，对政府部门的公共服务职能进行分解和角色分化，实现公共服务提供者与生产者的分离，无疑是公共服务改革的一个关键环节。有学者认为，能否将生产功能从政府职能中分离出来，是构建公共服务体系的前提和基础。“将生产者由政府部门的单位扩展到其他社会组织，构建一定公共服务市场的规则，形成一定的机制，开展公共服务生产者之间的公平竞争，是公共服务产业能否真正形成的关键”[4]。海淀区通过公共服务委员会的改革所初步实现的政府公共服务角色的分化，将在下文中进行具体分析。
(四)公共服务的治理转型
在传统体制下，城区公共服务实行的是“主管部门-事业单位”的部门分割式治理，主管部门既行使举办者的权利，又行使全行业管理的权力，“运动员”和“裁判员”不分。其改革的目标应当是实现公共服务体系角色的有效分离和彼此负责，形成由多种所有制形式的服务生产者、相关行业组织、社区自治组织和政府部门等组成的治理网络，实现公民有效表达、政府有效提供、行业组织有效自律、社区组织有效监督、生产者有效治理等环节有机结合的公共治理。目前，海淀区公共委的改革试点，使公共委集中行使社区公共服务举办者的职能，政府职能部门集公共服务的行业管理与服务举办于一身的角色开始发生分化，社区公共服务开始由部门分割治理向部门分工治理转变，这就为我国社区公共服务体系的建设提供了一条可供选择的路径。
如前所述，公共服务是一个包含提供者、生产者和消费者三类基本角色的公共行动系统，目前学界对该问题的研究主要是围绕这三者关系进行，对其每一方主体较缺乏更深层次的角色分解和结构解析，将其作为黑箱对待的情况比较多见。打开这三个黑箱，系统分析诸多角色之间的关系对于深化社区公共服务的研究无疑是十分必要的。但是限于时间和作者的能力，本文着重探讨北京市海淀区案例所表现出的政府作为社区公共服务(侧重社区卫生服务方面)提供者的角色分化及其治理走向。
三、政府的角色分化
(一)政策制定者
在公共服务中，政府政策制定者的职能就是要确定服务生产的目标和政策，分配资源并对结果进行监督和评估，即政府担负着对结果最终负责的职能。[2]50从道理上讲，海淀区政府才是社区公共服务的政策制定者，但在管办合一的体制下，卫生局不仅是被区政府授权的医疗卫生政策的制定者，而且也是政策作用对象(医院)的主管方或合同的当事方，这无法保证其有足够的能力和动机进行社区卫生服务的契约管理，实际结果也是医院的总体服务质量低下，社区居民不满意。在公共委成立后，该区在《公共卫生“十一五”规划》的制定上，区政府授权卫生局和公共委来承担，这就在两个分化的部门之间楔入了博弈的机制；而且它们承担该任务是以委托授权的方式进行，最终的政策决定者仍是区政府，政策制定者的角色并非职能部门，这与过去职能部门强势，政府常常被部门利益俘获(因而政策制定者角色打折扣或名不副实)的状况有了明显的不同。由于在这种博弈的机制下，公共服务的利益被部门利益置换的难度加大，公共服务政策更有可能专注于公共利益。事实上，公共委成立之后确实采取了许多措施来保障服务水平的提高，特别是在优化医疗卫生资源方面：
例一：为平衡辖区内医疗卫生人力资源的使用，公共委与卫生局联合制定了城市医生下基层单位服务的实施办法。该办法引导区属二级以上医院的医生(临床医学或预防医学专业技术人员)在晋升中级或高级专业技术职务前到基层医疗单位(包括惠民医院、农村卫生院、社区卫生服务机构)服务，并为基层医疗单位聘用退休中、高级城市医生提供了政策支持。此举可以提高基层医疗卫生单位的服务水平，更好地为社区居民服务。
例二：给予专项配套资金，启动区属二级医院与医疗水平较低的纯区卫生院之间的“结对子”帮扶方案。通过区属二级医院对医疗水平较低的地区卫生院提供人才、技术、设备和管理支持，形成捆绑式发展，快速提高落后地区的医疗卫生服务水平，让当地居民就近享受到高质量的城区医疗卫生服务。
(二)服务举办者
对于何种服务需要政府亲自举办，经济学理论和各国实践并未得出统一的解释。有学者在总结经合组织国家经验基础上提出的判断和对策建议是：政府可以直接举办的是那些具有“低可测量度”、“低标准化”特征的服务[7]。医疗服务就属于上述“两低”类型的服务。因其复杂的技术和经济特征，医疗行业存在着服务的提供者和消费者之间高度的信息不对称：医生在诊治过程中往往有很大自由裁量权，而病人没有必要的专业知识和信息对医生的行为和结论进行监督和评估；消费者的多样性使服务与结果之间的因果关系模糊；接受者期望不同，对同一服务的评价也不同，这种低可度量性，使有关医疗服务数量和质量的合同难以标准化，市场激励机制无法有效运行。当这种低可测量度与缺乏监控的盈利冲动相遇，就很容易通过诱导需求产生“过度检查”和“大处方”，使消费者利益受损。由此可以推导出，政府需要通过举办一定的医疗卫生服务或鼓励扶持民办非营利医疗服务来规避市场失灵，保证医疗服务的社会公平。政府如何在保障公民享有基本健康权利的时候，提高服务资源使用效率，降低服务成本，尽可能更好地满足各类社会需求，这是改革所应着力考量的。
海淀区医疗领域公共服务的举办者在公共委成立之前是区卫生行政部门，具体的生产者是卫生局下属的各社区医院等医疗机构。卫生局控制着各医院的人、财、物、事的管理，由于相关的问责机制缺失，医院只需向卫生局负责，实际上很难向作为服务接受者的社区居民负责。在管办合一的体制中，一方面由于政府垄断了医疗服务，卫生局以及医院都缺乏外在压力主动改善医疗服务；另一方面卫生局同时承担了行业监管、政策制定(事实上)和服务举办三种职能，造成角色混淆和管理关系混乱，结果是哪一个角色也都没有履行好。公共委成立后代表区政府专司举办者角色，可以使原来的三重角色得到分解。通过后续的医疗机构理事会建设，可以将自身的举办者职能以委托代理的形式交由医疗机构的决策层行使，这既可以增加医疗机构的活力，也不致于使政府举办者的职能落空。
(三)行业管理者
基于规则、机构独立、与被监管者保持距离是现代监管体制的核心特征。[7]行业监管的主要特征就是要保持监管者与被监管者之间的距离，保证监管者不被受监管者俘获，否则监管就是无效的。在公共委成立之前，海淀区卫生局主办并管理着区属各医疗机构。1998年，区卫生局申请成立了“医疗管理服务中心”(以下简称医管中心)专门负责区属各医院微观管理事务，以期实现管办分离。③“医管中心”虽为独立法人单位，但由卫生局全额拨款，中心30人也全部由卫生局所属其他单位调拨人员组成；其职责定位是负责配合和执行卫生局交办的各项事务；卫生局仍然拥有下属医院院长的任免权。④这种紧密的行政隶属关系不仅没有在负责“管”的卫生局和负责“办”的医管中心之间拉开距离，反而加入了一个新的管理层，既没有达到改革的目的反倒又增加了管理的成本。
公共委成立后对政府内监管体制的最大的改变就是，通过剥离和吸纳卫生局在医院的人、财、物、事方面的权力，从组织和权责上切断了医院和作为行业主管部门的卫生局之间的联系。卫生局被定位为“管宏观、定政策、做规划、抓监管”，对医疗卫生实施全行业管理。其行业主管部门进行社会管理的身份和职能被纯化，与管理对象之间的监管距离被拉开，监管开始真正发挥作用。公共委成立之后，医管中心被纳入公共委，其职能定位是为公共委探索新的医院管理方式提供技术上和教育培训上的支持。公共委和医管中心的设立初衷都以解放行业主管部门、加强医院管理效率为目的，但由于各自与卫生局关系的不同，造成了监管职能实质性的差别。应该说，公共委是在医管中心的思路上朝真正的管办分离更接近了一步。
注释：
①包括三级医院8所，二级医院12所，一级医院71所，驻区部队二级以上医院10所，其他医疗机构690所(其中社区卫生服务中心43个，社区卫生服务站77个)。本文讨论范围限于公共委所辖区级医疗机构26所，其中22家为区属医院，另有1所医学救援中心，1所卫生学校，1家医疗人才中心和1家医管中心。
②针对公务员收入的行业和地区间差距大、收入不透明等现象，2004年7月北京市委、市政府下发《关于清理整顿机关津贴、补贴、奖金，规范公务员收入的通知》。改革的核心内容是统一所有公务人员的收入标准。规范后所有公务员的工资一律由财政统一发放，不论什么部门的公务员，只要工龄、级别一样工资都一样，没有加班费。此举增加了“清水衙门”工作人员的工资收入，取消了实权部门自行设置的各类奖金、补贴和各部门“小金库”。
③资料来源：《关于成立海淀区卫生局医院管理服务中心的请示》(海淀卫字[1998]92号)。
④资料来源：《海淀区卫生局医院管理服务中心实施办法》(海淀政办[1998]167号)。