江南凯 岑远光 黄常坚（广西梧州市人民医院 543000）
【摘要】目的 探讨亚低温冬眠疗法对重型颅脑创伤患者的治疗机制和疗效分析。方法 将61 例诊断为重型颅脑创伤的患者以随机方式分成亚低温组（31 例）及常温组（30 例）。亚低温组在常温组的常规治疗基础上均在入院后6 小时内行冬眠亚低温治疗，两组同时在治疗后连续3 天分别检测颈动脉及颈内静脉血行血气分析检查。计算脑氧摄取（CEO2) 和脑动静脉氧压差（AVDO2)。3 个月后根据GOS 预后评分判定疗效。结果 对比常温组，亚低温组脑氧耗明显降低。死亡率降低，预后改善明显。结论 亚低温冬眠疗法对重型颅脑创伤的脑保护作用明显。临床应用安全。
【关键词】重型颅脑创伤；亚低温；脑氧代谢【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0066-02
重型颅脑创伤是指伤后GCS 评分≤ 8 分，伤后昏迷6 小时以上或者伤后24 小时内意识恶化再次昏迷6 小时以上者。目前重型颅脑创伤的病死率高达39.4%[1]。随着医疗技术的进步，亚低温冬眠疗法治疗重型颅脑创伤的应用越来越受到重视。但对其疗效及安全性的有争议[2][3]。我院自2012 年10 月至2014 年10 月对收治的61 例重型颅脑创伤的患者采用随机分组方式，在常规治疗基础上，分为常温治疗组和亚低温治疗组。探讨亚低温对重型颅脑创伤患者的脑保护作用，并对临床疗效进行分析。
1 资料与方法1.1 一般资料 61 例患者为本院2012 年10 月至2014 年10 月收治患者，头部外伤史明确，伤后GCS 评分≤ 8 分。完成CT 检查确诊，均在伤后24 小时内入院。符合重型颅脑创伤的诊断标准。
排除合并其它重要脏器严重损伤。年龄在12 ～ 65 岁间，随机分成亚低温治疗组和常温治疗组。两组在人数上相近，平均年龄相近，平均GCS 评分相近，无统计学差异。受伤原因：车祸伤47 例，占77%。高处坠落伤7 例，占11.4%。击打伤伤3 例，占5%。其它原因致伤4 例，占6.6%。意识障碍：浅昏迷31 例，中度昏迷22 例，深昏迷8 例。颅脑病变情况：硬膜外血肿22 例，硬膜下血肿17 例，弥漫性轴索损伤15 例，不同程度脑挫裂伤或合并脑挫裂伤51 例，一侧瞳孔散大者17 例，双侧瞳孔散大者9 例。
1.2 治疗方法 61 例患者根据病情需要，其中47 例有手术指征行开颅血肿清除和（或）去骨瓣减压术。常规监测生命征，采用降颅压、止血、营养神经、预防感染、对症、支持等治疗。进入亚低温治疗组的31 例在原基础治疗上行气管插管或切开术。呼吸机辅助治疗。均在6 小时内使用冰帽、冰毯行全身降温。静脉使用冬眠合剂（生理盐水500ml+ 氯丙嗪100mg+ 异丙嗪100mg）静脉滴入，阿曲库铵400mg 微泵泵入，维持24 小时。监测肛温控制于32 ～ 35℃，维持4 ～ 7 日后缓慢复温。常温组在体温≥ 38℃时适当降温处理。
1.3 监测指标 前3 天连续抽取颈总动脉及颈内静脉血行血气分析，计算脑氧摄取率(CEO2) 和脑动静脉氧压差（AVDO2)，CEO2=SaO2-SjO2，AVDO2=Hb×1.34×CEO2+0.003×（PaO2-PjO2）。上述脑氧代谢指标可反映脑血液供应与脑代谢所需间的匹配关系。如CEO2 升高，则提示脑氧耗增多。CEO2 降低提示脑氧耗减少[4][5]。
1.4 疗效判定标准 根据格拉斯哥预后评分（GOS)：5 分为恢复良好，4 分为中度残疾，3 分为重度残疾，2 分为植物生存，1 分死亡。1 ～ 2 分为预后不良。
1.5 统计学方法 使用SPSS13.0 统计学软件进行数据分析，组间差异的显著性用t 和x2 检验，参数以 ±s 表示。以p ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果亚低温治疗组CEO2 与AVDO2 明显降低，对比常温治疗组有统计学意义，（p ＜ 0.05）。见表1。疗效对比，亚低温治疗组在死亡率上明显降低，恢复良好率上明显优于常温组，（p ＜ 0.05）。
疗效对比有统计学意义。见表2。
3 讨论重型颅脑创伤患者由于脑血管自身调节出现障碍，而且不同程度合并颅内血肿、脑水肿、高热等因素，颅内压升高，早期发生脑缺血、缺氧是导致继发性脑损害的主要因素之一。有研究显示，重型颅脑创伤早期的脑缺血、缺氧发生率高达90%[6]。由于脑缺血、缺氧，神经元细胞对葡萄糖的有氧氧化能力下降或丧失，导致对葡萄糖的无氧酵解增加，产生大量乳酸，形成脑组织酸中毒，加重脑缺血、缺氧，导致脑水肿加重，形成恶性循环。亚低温状态下可增加心、肝、肾等重要器官对缺氧的耐受性，有研究表明[7][8]。亚低温状态下可使患者的脑耗氧量降低，减少脑组织乳酸堆积，减轻脑水肿，抑制内源性毒性产物如兴奋性氨基酸、多巴胺、5- 羟色胺、去甲肾上腺素等的异常释放。减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能恢复。
本次研究通过对比两组重型颅脑创伤患者治疗期间的颈总动脉及颈内静脉血气的变化。反映脑细胞的氧耗情况，间接反映脑血流的大致情况，通过该研究证实了亚低温治疗下重型颅脑创伤患者AVDO2、CEO2 明显低于常温组，亚低温冬眠疗法能显著降低脑氧耗，并改善患者的预后，降低死残率，我们的经验是亚低温的治疗疗程在7 日左右，对部分颅内血肿量大并发脑疝 ，脑原发性损伤较轻者，经开颅术后行亚低温治疗，即使在冬眠合剂及肌松药物作用下，患者肢体反应良好，呼吸恢复，可缩短疗程在3-4 日后复温。
总之，亚低温治疗可明显降低重型颅脑创伤患者的病死率，改善预后，安全性高，值得临床应用、推广。
参考文献[1] 刘兵，张健宁，王志涛，等. 重型颅脑损伤死亡相关因素分析[j]. 中华神经外科杂志，2007，23（7）；497 ～ 498.[4] 闵恒，宁资社，谢楚峰，等. 亚低温疗法在重型颅脑损伤治疗中的作用[j]. 临床军医杂志，2011，39（3）;432 ～ 433.[5] 朱曦，王振宇，谢京城. 重型脑损伤后脑氧代谢的变化及意义[J]. 中国危重病急救医学，2006, 18（5);285 ～ 288.[6] 只达石，张赛，林欣. 亚低温治疗对重型颅脑损伤急救期脑氧分压和脑温的影响[J]. 中华神经外科杂志；2001，17（1）：38.[7] 肖宗健. 亚低温治疗颅脑损伤的研究现状与进展[J]. 中国现代医生；2011，49（9）：15.[8] 张呈祥. 亚低温治疗重型颅脑损伤76 例临床分析[J]. 重庆医学；2012，41（32）：3209.作者简介：江南凯，男，44 岁。副主任医师
论文作者:江南凯 岑远光 黄常坚
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：颅脑论文; 低温论文; 创伤论文; 患者论文; 常温论文; 损伤论文; 血肿论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;