新疆昌吉市人民医院 831100
摘要：目的：分析环节质控对终末病历质量的影响。方法：分别从我院儿科组、外科组、妇产科组和内科组内随机抽取2009年～2011年和2011年～2013年的病历资料每年各400份作为研究对象，同时于2011年开始实施环节质控，对比实施前后各个科室的终末病历质量变化情况。结果：环节质控实施之后，各组终末病历质量都有了显著提高。结论：必须把环节质量和终末质量控制紧密的联系起来，这样对于确保终末病案质量具有重要影响意义。
关键词：环节质控；终末病历；质量；影响
一、资料与方法
1、一般资料
将我院所有临床科室，划分为儿科组、外科组、妇产科组和内科组，各组分别随机抽取2009年～2011年和2011年～2013年的病历资料每年各400份，收集病历总数为1600份。
2.方法
于2011年开始实施环节质控，对比实施前后各个科室的终末病历质量变化情况。
3.病历质量评价指标
包括甲级病历率（％）、病历缺陷率（％）、病历返修率（％）及主要病历缺陷排位变化，数据来源于医院医疗统计信息报表及出院病历终末质量明细报表。
4、统计学处理
使用统计学软件SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1、两组平均甲级病历率、平均病历缺陷率、平均病历返修率比较
终末病历的甲级病案率较前均不同程度提高（P＜0.05），而病历缺陷率及病历返修率较前均呈下降趋势（P＜0.05）。其中外科组在甲级病历率提高、病历缺陷率和返修率下降方面最为明显（P＜0.05），内科组在甲级病历率提高、病历缺陷率和返修率下降方面效果不明显（P＞0.05），详见表1。
（表1）
2、病历缺陷的顺位
首页填写不规范在前后两组中均为主要缺陷，入院病历和病程记录中缺陷较前均减少，表明整体病历书写水平较前有所提高；诊疗计划和检查化验单方面的缺陷无明显改变，考虑该结果可能与首页、检查化验单不在环节电子病历质控范围有关，详见表2。
（表2）
三、讨论
环节质控的意义及特点，运行病历的监控是提高医疗质量确保医疗安全的重要举措。病历是疾病质量中的重要证据，是医务人员在临床诊治过程中对患者病情变化及诊疗过程的客观完整的文字记录，医师书写质量在一定程度上反映了其工作态度和业务水平，具有极其重要的法律效率。及时、准确地书写病历不仅是提高医疗质量的保障，也是当前法律体系对医生提出的隐性要求。卫生部医疗事故处理条例规定患者有权复印或复制病历，未明确具体时间期限，这意味着患者需要时可随即要求复印病历。只有加强对运行病历的环节质控，才能及时发现病历缺陷，把缺陷弥补在病历的形成过程，真正达到提高病历书写质量的目的。住院病历环节质控的特点是实时性，及时发现问题，及时纠正，把缺陷消灭在萌芽状态，进而实现终末病案的高质量。我院自实施环节质控运行后，其终末病历质量较未实施环节质控时甲级病案率有显著提高，而病历缺陷率及病历返修率均呈下降趋势，具有统计学意义（P＜0.05）。我院针对环节病历设立三级质控的根本是科室质控，只有临床医生从根本上端正态度，提高医生病历书写法律意识，病历质量从根本上才能有较大提高。质量检查小组的二级质控和网络的三级质控可以实时监督和指导，发现问题及时反馈纠正，根据各种质控缺陷数据进行科学评估、重点教育、整体引导，奖优罚劣。我院实施环节质控后，外科组在甲级病历率提高、病历缺陷率和返修率下降方面最为明显（P＜0.05），这提示与外科医生传统上的“重手术轻病历”态度有关，而并非病历书写能力问题。
内科组在甲级病历率提高、病历缺陷率和返修率下降方面效果不明显（P＞0.05）。考虑与内科组低年资医务人员临床经验不足，主要与工作时间较短、知识面局限、缺乏对内科疾病的认识有关，所以病历书写质量较差，存在严重缺陷。本研究中入院病历和病程记录中缺陷较前均减少，表明整体病历书写水平较前有所提高。我院对新进的医务人员由专家或高年资病历书写好的医师进行集中培训，对病历书写规范进行重点讲解；对病历书写的基本规则、住院病历的格式内容、病程记录等内容进行具体说明。学习后并通过病历书写考试合格，方能正式上岗，营造一种重视基础医疗质量和环节质量的氛围。让“一级质控”成为每一位临床医师的常规工作，更好的避免缺陷的再发生。我院首页填写不规范在实施环节质控前后两组中均为主要缺陷，考虑首页填写为病历书写的最后环节，在实施环节质控时未能充分涉及其具体内容，医生在书写时不客观认真，主观臆断，故需要提高医务人员的自身素质，以高度的责任心，从根本上解决病历质量缺陷。
因此，必须要充分重视病历质控标准的学习，使临床医师掌握相关制度及病历书写基本规范，充分认识到病历书写的重要性；医院需加强对新进人员重点培养，要夯实基本技能，树立安全意识和责任意识，养成良好、规范、严谨的从医行为和职业道德。
采用集中讲课等形式，向医护人员展现病历质量在医疗纠纷中的重要性，并讲解质控要点，使大家认真体会到病历质量是医疗质量的集中体现。通过建立科室质控小组，使科室主动介入，及时完善，整改提高。科主任和住院总医师在负责科室自查的同时，参与医务处组织的科室间互查。各负其责，互相联系，上下监督。在我院，尤其是外科组在甲级病历率提高、病历缺陷率和返修率下降方面最为明显（P＜0.05），充分体现了实施环节质控后科室自查自纠，严肃工作态度后病历质量的明显改善。
四、结束语
总而言之，病历质量直接反映了医院医疗水平和现代化管理水平。病案质量的持续改进不能只靠一个科室或一个部门而是在医院统一领导下多部门多科室的共同协作。只有采用科学的质控管理方法，把问题和缺陷及时弥补在病历形成过程中，把好运行病历质量关，才能有效提高终末病案质量。必须把环节质量和终末质量控制紧密的联系起来，这样对于确保终末病案质量具有重要影响意义。
参考文献：
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[2]李严，卜晓英，罗晓英，李爱玲，吕裕霞，王晓光，贾军英.环节质控在提高电子病历质量中的作用[J].武警医学，2007，01：33-36.
[3]罗胜.住院病历质量评审标准与环节质控重点[J].解放军医院管理杂志，2008，12：1153-1154.
论文作者:赵洁,张丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/21
标签：病历论文; 质量论文; 缺陷论文; 环节论文; 科室论文; 病案论文; 我院论文; 《健康世界》2015年1期论文;