陈敏龙 胡金喜
（浙江省台州医院乳腺甲状腺外科 浙江台州 317000）
【摘要】男性乳腺癌（Male breast cancer，MBC）是一种罕见且特殊的疾病，目前病因尚不清楚，病理主要以导管癌为主，治疗上基本参照女性乳腺癌的研究数据，采用以手术治疗为基础的综合治疗，预后较女性乳腺癌差。本文对近年有关男性乳腺癌的风险因素、病理学、治疗学、预后等的相关内容进行综述，以加强临床医生对该疾病的了解和重视。
【关键词】男性；乳腺癌；诊断；治疗；综述
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章 编号】1007-8231（2018）09-0007-02
男性乳腺癌（Male breast cancer，MBC）是指男性乳腺组织内发生的恶性肿瘤，是一种少见的疾病，占男性所有恶性肿瘤不足0.2%，占全部乳腺癌的1%左右[1]，但近15年来MBC的发病率有明显上升趋势[2]。MBC发病年龄比女性乳腺癌（Female breast cancer，FBC）普遍大5～10岁，且其呈单峰表现，峰值约为71岁。MBC和FBC的中位诊断年龄分别为64.5，52.7岁。由于病例罕见，目前对MBC研究大部分是基于对FBC的研究成果。
1.风险因素
1.1 雌激素失衡
男性乳腺癌原因尚不明确，雌激素水平升高被视为疾病发生发展的重要因素之一。各种原因引起的体内激素的失衡，雌激素大量蓄积，使MBC发病危险性增高。Nilsson 等发现MBC样本中ER/PR阳性率显著高于FBC患者，高达77%～93%，这提示ER、PR 因素是MBC的重要因素，对发病及治疗可能起着非常重要的作用。
1.2 基因突变
人类13号染色体的BRCA2基因属于抑癌基因，参与DNA的损伤后修复，若由于内源性或外源性因素导致基因发生突变，可能引起癌症的发生。20%的MBC患者有一级亲属乳腺癌家族史，有报道显示其与易感基因BRCA2密切相关。Rizzolo P等的研究指出BRCA2基因突变将导致5%的患病风险。BRCA Z基因是另一个重要的抑癌基因，相关专家认为BRCA Z基因突变明显增加了男性乳腺癌风险，还会增加头颈部、胃、胰腺等恶性肿瘤的发病风险，因此有必要识别更多的BRCA Z突变携带者并进行定期乳腺筛查。
2.病理特征
男性乳腺组织以导管成分为主，缺乏小叶结构，因此MBC最常见的病理类型为浸润性导管癌，约占85%～90%，小叶癌非常少。更有学者认为正常男性乳腺仅含有导管，缺乏腺泡发育，除非雌激素水平异常增高。MBC的ER和PR表达率明显高于FBC，这种高阳性率可能与血液中的雌激素水平较低有关，类似绝经后妇女。男性乳腺组织较少，皮下脂肪较少，乳头及乳晕下淋巴管网较多，腺管与乳头之间的距离较短，肿瘤易早期侵及大乳管和乳头，出现皮肤增厚和乳头凹陷。肿瘤组织也易穿透腺体，沿淋巴管侵入腋窝淋巴结，出现腋窝淋巴结肿大。肿瘤组织较大时，易向后侵犯胸壁。
3.临床表现
男性乳腺癌的临床表现最常见为乳晕区肿块和乳头溢液，也有报道隐匿性MBC以腋窝淋巴结肿大为首发症状而就诊。男性乳腺缺少结缔组织的缓冲作用，因此肿瘤局部进展较快，肿瘤细胞易侵犯前方的皮肤、乳头部位，向后则侵犯胸大肌，导致皮肤溃破、乳头溢液、回缩等症状，因此临床上较易诊断。由于男性乳腺体积小和淋巴管较短的特点，患者较早就出现淋巴结转移。因此，病理分期常较女性乳腺癌偏迟。
4.辅助诊断
高分辨B超检查对男性乳腺肿块良恶性的判断起重要作用，是首选的检查项目。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前高度怀疑为MBC的，应尽量病理活检，针吸细胞学检查为首选，准确率可达90%以上，必要时行术中冰冻检查或切取活检。18F-FDG PET全身显像能准确评价肿瘤的大小、数量、腋窝淋巴结以及远处转移情况，探测远处转移灶的灵敏度和特异性分别为100%和98%，为MBC的早期诊断、临床分期、复发监测提供可靠的客观依据。
5.治疗
基于女性乳腺癌治疗的循证学依据，MBC的治疗多采用以手术为基础的联合术后化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗的综合治疗方案。
5.1 手术治疗
外科手术仍是早期MBC的主要治疗手段，手术方式包括改良根治术或单纯乳腺切除术，经典的乳腺癌根治术并未体现出生存率或局部复发率的改善，更大的创伤性和更多的术后并发症严重影响患者的生活质量，但对于确诊时明确胸大肌、腋窝淋巴结等转移时，建议一并切除。对于术前腋窝淋巴结临床评估阴性的患者，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy， SLNB）可进一步评估腋窝淋巴结转移情况，使部分患者免除腋窝清扫，避免不必要的术后并发症。
5.2 内分泌治疗
乳腺癌是激素依赖性肿瘤，雌激素水平升高被视为疾病发生发展的重要因素。研究显示，激素受体（HR）阳性的乳腺癌术后患者内分泌治疗有效率为70%～80%，而阴性的患者有效率不足10%，说明内分泌治疗疗效与HR状况密切相关。美国国立癌症研究所（National Cancer Insititute，NCI）建议对ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者，不论年龄、月经状况、肿瘤大小以及区域，淋巴结是否转移，术后都应接受辅助内分泌治疗。他莫昔芬等内分泌药物治疗逐渐取代曾经的睾丸切除术、肾上腺切除术和垂体切除术等，使用他莫昔芬已经可以取得和女性乳腺癌相似的效果，对于控制肿瘤复发转移及改善总体生存率均有效。
5.3 化疗
关于男性乳腺癌化疗的资料有限，针对MBC的小规模试验文献均认为辅助化疗能够减少复发和提高存活率。选择化疗方案的选择一般参照女性乳腺癌化疗方案，含蒽环类和紫杉类的化疗方案是最常用的方案，Gioidano等针对156例MBC患者的研究认为，蒽环类联合他莫昔芬的辅助治疗能够改善无病存活和总存活率。对于肿瘤较大、淋巴结阳性和分化差者，辅助化疗的效果更显著。美国M.D Anderson 癌症中心建议对于肿瘤直径大于1cm的患者及有淋巴结受累的患者
给予化疗。淋巴结阴性的患者给予以蒽环类为基础的化疗方案；淋巴结阳性的患者给予联合蒽环类和紫杉类的化疗方案。由于MBC确诊时年纪相对较大，多合并内科疾病，所以应对化疗可能带来的风险和获益进行更充分的评估。
5.4 分子靶向治疗
人类表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性在MBC中同样提示预后不佳，可参照FBC治疗方案进行抗HER2靶向治疗，但MBC Her2原癌基因阳性表达率明显低于FBC患者，应当对HER2基因扩增的病人进行个体化风险和预后评估。
5.5 放疗
MBC的放疗常用于晚期或者已有证明腋窝淋巴结发生转移的患者。但有研究显示是否接受放疗的患者生存率差异无统计学意义。
6.预后
MBC发病率低，病例较少，很多男性对其乳腺的异样不重视，就诊时病情常发展到了中晚期，总体预后较差，Ⅰ期5年生存率75%～100%，Ⅱ期50%～80%，Ⅲ期仅为30%～60%。淋巴结发生转移者死亡率较无转移者高50%。
综上所述，MBC临床发病率低，由于其解剖、生理及患病人群的特殊性，往往延误就诊，病程长，预后差，生存率低。目前对其研究及诊治均依据女性乳腺癌。更多信息的获取还需较大样本量的临床研究及长期随访。
【参考文献】
[1]吴克瑾，丁龙龙.男性乳腺癌发病危险因素及临床特征[J].中国实用外科杂志 2013，33(3):190-192.
[2]陈朝霞，肖静.血清丙氨酸氨基转移酶与天门冬氨酸氨基转移酶实验室测定水平与男性乳腺癌的关系[J].吉林医学,2014 35(10):2081-2082.
论文作者:陈敏龙,胡金喜
论文发表刊物:《心理医生》2018年9期
论文发表时间:2018/4/19
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