河南省灵宝市疾病预防控制中心 472500
摘要：目的 调查一例小脑共济失调病例，分析疫苗接种与发病的相关性。方法 现场调查病例、接种单位和疫苗公司，收集病例发病治疗情况、接种单位接种情况及疫苗运转过程等信息资料。结果 该病例接种史记录清楚，与发病无时间上的关联性，且患儿头颅磁共振显示小脑扁桃体轻度下疝和左侧颞部蛛网膜囊肿。接种单位和接种人员有接种资质，操作无误。疫苗有合格证书，运转正常。结论 经专家组调查诊断，该病例所患疾病与疫苗接种属于偶合症，不属于预防接种反应。
2015年5月，灵宝市发生1例接种疫苗后出现的不良反应，经临床诊断为“小脑共济失调”，儿童家长怀疑是预防接种异常反应，灵宝市预防接种异常反应诊断专家组经过调查与分析，认为该儿童所患的“小脑共济失调”属于偶合症，不属于预防接种异常反应。
1 病例基本情况：
患儿，男，2010年10月20日出生，第2胎，足月剖宫产，体重3.6Kg，母乳喂养。出生时无产伤、窒息伤；既往体健，无手术、外伤及药物过敏史。体格发育及智力发育同正常同龄儿。父母体健，母亲为过敏体质。其家族无遗传性疾病史。
患儿于2015年4月15日接种A+C流脑疫苗第一剂次、乙脑减毒活疫苗第二剂次、口服糖丸第四剂次，接种完成后村医嘱咐留观30mim。20分钟左右，家长自述患儿走路摔跤一次。
村医观察未发现异常。
4月16-18日，家长反映孩子近几日间断多次出现走路不稳、摔跤现象，村医将其带到乡镇卫生院观察，仍未有异常发现，医生建议其到上级医院检查；
4月18日患儿到灵宝市某医院儿科门诊就诊，进行血常规化验检查。结果显示：淋巴细胞计数：4.28×109/L，红细胞4.6×1012/L，血小板323×109/L，血红蛋白：117g/L。医生让其口服谷维素和氯化钾口服液治疗，继续观察。
4月20日患儿到河南省某医院就诊入院，初诊为“急性小脑共济失调？”。入院查体：指鼻实验不稳，双侧膝反射可引出，双侧跟腱发射未引出；头MRI诊断意见：小脑扁桃体轻度下疝和左侧颞部蛛网膜囊肿；其它无明显异常。给予营养神经及对症支持治疗，病情好转，于5月1日出院。出院诊断：1、小脑共济失调，2.小脑扁桃体轻度下疝。
2 预防接种情况：
2.1 疫苗情况：患儿接种的乙型脑炎减毒活疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗和口服的脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸属于一类免费疫苗，均由省市县乡逐级供应，各级有疫苗出入库登记记录；疫苗通过冷链车、冷藏包运输到乡镇和村，村级保存在冰箱中，冰箱中无杂物。各级在运转和储存中科学规范，均有温度监测记录。疫苗瓶无裂纹、标签不清或失效、复溶后浑浊等外观异常现象。
乙型脑炎减毒活疫苗及稀释液：由武汉生物制品研究所有限责任公司生产，疫苗批号：201401005-2，有效期：20150708，规格：复溶后0.5ml/支；稀释液批号：201311113-2，有效期：2016年11月22日，规格：1ml/支，领取日期：2015年4月14日。
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗及稀释液：由玉溪沃森生物技术有限公司生产，疫苗批号：201406032，有效期：20160627，规格：复溶后0.5ml/支，领取日期：2015年4月14日。
脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸：由中国医学科学院医学生物研究所生产，疫苗批号：20130613-14，有效期：20150603，规格：1g /粒，领取日期：2015年4月14日。
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自毁型注射器由山东淄博山川医用器材有限公司生产，批号20140228，有效期：201702，规格：0.5ml/支，领取日期：2015年4月14日。
2.2 接种服务情况：按照国家扩大免疫规划方案要求，本次接种属于每月一次常规免疫服务。2015年4月15日9点左右，患儿在其父亲带领下到灵宝市朱阳镇朱阳卫生所接种疫苗。按照免疫程序要求，患儿因漏种疫苗较多，且多次通知仍然未种，本次将乙型脑炎减毒活疫苗第2剂次、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗第1剂次和口服脊髓灰质炎减毒活疫苗第4剂次同时接种。接种地点在村卫生所，该卫生所具有市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，接种室干净整洁，有冷藏箱，30mim留观提示等内容。接种人员有乡村医生证和预防接种培训合格上岗证。
2.3 接种实施情况：接种前，村医对其进行了健康询问和预检登记，孩子身体健康、家长同意接种。乙型脑炎减毒活疫苗和A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗均按标示量加入0.5ml疫苗稀释剂，待疫苗复溶并摇匀后立即用酒精消毒后在左右上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射各0.5ml，口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸1粒。全程注射操作安全规范。接种后分别在接种底册和接种证上进行了接种信息登记。
2.4 接种同批次疫苗其他人员反应情况：灵宝市4月份接种同批次乙型脑炎减毒活疫苗1492人份、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗1584人份、脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸3329人份，无异常反应发生。
3 疫苗生产企业情况：
疫苗生产经营许可、疫苗批签发证、疫苗质量报告书、疫苗运输温度记录（生产企业、三门峡市疾控中心、灵宝市疾控中心）、疫苗使用说明书。
4 专家组调查诊断过程：
灵宝市预防接种异常反应诊断专家组查阅了患儿的住院病历，对预防接种单位、接种人员资质等进行了审阅，对疫苗、注射器的生产企业、批签发、质检报告、储存运输等资料进行了逐一核实，并根据患儿的各项住院检查、出院诊断进行了分析判断。
5 疾病诊断的判断与依据：
5.1 患儿接种疫苗后出现小脑共济失调症状，与接种疫苗无关。主要依据如下：
5.1.1 所使用的疫苗和注射器均为省卫生厅统一招标采购，按省-市-县-乡逐级供应，疫苗和注射器质量安全可靠，管理规范，运输保存均在冷链条件下进行，同批次疫苗接种无相同反应；预检规范，接种前对孩子进行了预检登记，无接种禁忌症，且乙型脑炎减毒活疫苗和脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸属于加强免疫，基础免疫时无不良反应；接种操作安全规范，免疫程序正确，接种部位、接种途径和接种剂量正确；接种单位和接种人员具有预防接种资质。
5.1.2 患儿出现小脑共济失调的临床症状与接种疫苗引起的神经系统不良反应无时间关联性。乙型脑炎减毒活疫苗和A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗疫苗说明书中明确显示无神经系统不良反应；脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸会出现极罕见的脊髓灰质炎疫苗相关性病例（VAPP），但在接种疫苗后4～35天会发热，6～40天才会出现急性弛缓性麻痹，与该患儿在接种疫苗后20分钟出现摔跤现象不相符合，且患儿一直无发热。
5.1.3 省某医院病历资料的所有检查和出院诊断中，免疫系统无异常。头颅磁共振显示小脑扁桃体轻度下疝和左侧颞部蛛网膜囊肿。
5.1.4患儿小脑扁桃体轻度下疝属于先天性脑部分发育不全，左侧颞部蛛网膜囊肿属于实质性病变；均与疫苗接种无关。
5.2 发生原因的判断与依据：患儿小脑扁桃体轻度下疝属于先天性脑部分发育不全，左侧颞部蛛网膜囊肿属于实质性病变，与疫苗接种无关。接种疫苗后发生小脑共济失调症状只是一种巧合。
6 调查诊断结论
受种者接种乙型脑炎减毒活疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗和口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸后，出现的走路不稳，临床诊断为小脑共济失调、小脑扁桃体轻度下疝，不属于预防接种异常反应，属于偶合症。
论文作者:许敏丽,向美琼,石艳丽
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/1
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