吴椰明 赵海燕 刘海生 邯郸市人民医院骨科 河北 邯郸 ０５６００１
【摘要】 目的 探讨股骨近端锁定钢板(PFLCP)与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效.方法 对６５例老年股骨粗隆间骨折患者采用PFLCP内固定２８例(PFLCP组),PFNA 内固定治疗３７例(PFNA 组).比较两组的手术时间、术中透视时间、术中出血量、下地负重时间、术后并发症发生率、Harris评分优良率六项指标.结果 两组在手术时间、术中出血、下地负重时间及术后并发症发生率方面差异有统计学意义(P＜０．０５),而在术中透视时间和Harris评分优良率方面,差异无统计学意义(P＞０．０５).结论 PFNA 内固定手术时间短、创伤小、出血少、下地早、并发症少,较PFLCP组具有显著优势,而PFLCP内固定用于治疗EvansⅠ－Ⅲ型股骨粗隆间骨折也可以取得良好的临床效果. 【关键词】 股骨粗隆间骨折; 老年; 股骨近端锁定钢板; 股骨近端防旋髓内钉; 内固定ThecurativeeffectanalysisofinterfixationbyPFLCPorPFNAtotreatthesenilityfemoralintertrochantericfracture WUYe－ming,ZHAO Hai－yan,LIU Hai－sheng (DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalof Handan,HebeiProvince,０５６００１,China)【Abstract】 ObjectiveT０exploretheclinicalcurativeeffectofinterfixationtotreatthesenilityfemoralintertrochantericfracturebyPFLCPorPFNA．MethＧodtherewere６５patientswithsenilityfemoralintertrochantericfracturetobestudied．Amongthem,２８casesweretreatedwithPFLCP(groupofPFLCP),theother３７casesweretreatedwithPFNA(groupofPFNA)．Thedurationofoperation、durationofX－rayexposure、intraoperativequantityofbleeding、postoperationtimeforweightbearing、rateofpostoperationcomplicationandHarrisgradewerecomparedbetweenthetwogroups．Resultthereweredifferencesindurationofoperation、intraoperativequantityofbleeding、intraoperativequantityofbleeding、postoperationtimeforweightbearing、rateofpostoperationcomplicationbetweenthetwogroups,andthedefferencehavestatisticalsignificance(P＜０．０５),meanwhile,therewerenostatisticalsignificancebetweenthetwogroupsindurationofX－rayexposureandHarm’sgrade(P＞０．０５)．ConclusionThegroupofPFNAhashasadvantageoverthePFLCPgroupinit’sshorterdurationofoperation,smalleroperationwound,lesserintraoperativequantityofbleeding,earliertimeforpostoperationweight－bearing,andlesserrateofpostoperationcomplication．HoweverPFLCPalsohasgoodclinicalresultintreatmentofsenilityfemoralintertrochantericfractureifEvansⅠ－Ⅲtype．．【Keywords】 Femoralintertrochantericfracture;Elderly;Proximalfemurflockingplate;Proximalfemoralnailanti－rotation;Internalfixation 【中图分类号】R６８３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３６３－０２
由于老年人体质的特殊性决定了老年股骨粗隆间骨折应首选手术治疗[１].我们自２００９ 年１ 月－２０１３ 年１２ 月分别采用股骨近端锁定钢板(PFLCP)和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)手术内固定治疗老年股骨粗隆间骨折６５例,报告如下.
１ 临床资料
１．１ 一般资料共６５例,其中男性３０例,女性３５例;年龄６０~９３岁,平均７８岁.致伤原因:摔伤４０例,交通事故致伤１８例,其它损伤７例.PFLCP组２８例,年龄６２~９０岁,平均７７岁.骨折按Evans分型[２]:Ⅰ型５例、Ⅱ型１１例、Ⅲ型１２例.PFNA 组３７例,年龄６０~９３岁,平均７９岁.骨折按Evans分型Ⅰ型２例、Ⅱ 型４例、Ⅲ型６例、Ⅳ型１７例、Ⅴ型８例.共有４１例合并有内科基础病,占６３％,积极控制糖尿病、肺部感染,高血压等内科病,伤后１－７天手术.
１．２ 手术方法及技巧采用椎管麻醉或全麻,患者仰卧位于骨科牵引床上,健腿固定,患肢牵引复位,C型臂X光机透视复位满意后固定患肢,常规消毒、铺单.PFLCP组(图１)采用髋关节外侧切口进入,显露大粗隆和其下方的部分股骨干的外侧面,选择４孔的PFLCP置于股骨大粗隆及上段股骨的外侧面,为了能够掌握好前倾角,钢板应置于上段股骨外侧略偏后的位置,我们体会钢板的后缘与股骨粗线平齐为好.透视监视下上下移动钢板达满意位置,使进入股骨颈内的最下方一枚螺钉靠近股骨颈的下缘,安装导向器、钻孔,选择长短合适的４枚锁定钉交叉拧入股骨颈达头软骨下１cm,股骨干部钻孔,拧入４枚锁定螺钉固定,再次正侧位透视见骨折复位好,螺钉位置满意,冲洗、置引流管,逐层缝合切口.PFNA组(图２)患肢尽量内收内旋位,躯干弯向健侧,透视骨折复位满意后,在大粗隆顶点上３cm 处向上作一５cm 长的纵口,分离软组织,显露大粗隆顶点, 经粗隆顶点向髓腔内置入导针并确认导针未穿出髓外,安装保护套筒,经导针扩髓,如果钉口有骨折,扩髓时在大粗隆外侧向内推顶股骨近端,同时电动扩髓钻快转慢进,防止骨折分离.沿导针徒手插入主钉,向股骨颈内前倾１５°钻入导针,并使其在正位位于股骨颈中下１/３处,侧位位于股骨颈中央,经导针钻开大粗隆下外侧骨皮质,将长短合适的螺旋刀片沿导针击入股骨颈内,刀片头端位于股骨头关节面下１cm,顺时针旋转拧紧刀片尾部上锁,使骨折端加压.远端钻孔拧入锁定螺钉,拧入主钉尾帽,再次正侧位片透视满意后,逐层缝合切口. １．３ 统计学方法数据采用SPSS１３．０统计学软件做统计学处理,计量资料采用均数±标准差(X±s)表示并采用t检验,计数资料采用X２检验,以P＜０．０５为差异有统计学意义..
３ 讨论
以前几乎所有的股骨粗隆间骨折都是采用牵引保守治疗,但尤其是老年人发生长期卧床的并发症较多,鲁英等[４]报道股骨粗隆间骨折非手术治疗的死亡率要比手术治疗高４．５倍.随着骨科器械及内固定材料的不断改进和手术技术的不断提高,对有条件的老年股骨粗隆间骨折尽早行手术治疗已形成共识[５],因为对老年患者在股骨粗隆骨折处手术置入坚强的内固定后,骨折局部便成为一个整体,不会因为活动而出现疼痛,患者可以早期坐起或下地活动,降低并发症和病死率,提高生活质量. 粗隆间骨折的内固定材料有很多种,总体分为髓内固定和髓外固定两种, 目前,何种内固定方式最有助于患者的预后并无明确的数据支持[６].本组中采用的PFLCP就属于髓外固定,而PFNA 属于髓内固定,它们各有自己的优缺点.PFLCP:置入固定后不依靠钢板和骨皮质的摩擦力来维持复位和对抗应力,而是形成一个“内固定架”,林晓毅等[７]认为锁定钢板使骨折断端的稳定性依靠锁定螺钉—锁定钢板间的组合的成角稳定性能将承受的应力更有效地分散到各个组件,从而可以防止出现复位丢失.交叉拧入股骨头颈内的４枚螺钉可以有效地防止螺钉拔出或退出.缺点:偏心固定,力臂长,会出现断钉和断板,不能用于后内臂骨折的不稳定性股骨粗隆间骨折.PFNA:属于髓内中心固定,力臂短,主钉及螺旋刀片所承受的力矩相对较小,支撑和固定能力强,能够很好地维持正常颈干角和骨折对位,同时旋转刀片打压进入骨质后填压骨质,防止骨质丢失,故锚合力强大,固定牢固,螺旋刀片上锁后,可以使骨折端加压,促进愈合.远端锁钉还可以防止主钉旋转和下沉,螺旋刀片尾部的横断面与其穿过主钉的通道均为椭圆形,可有效地防止螺旋刀片旋转.缺点:有时出现进钉困难,骨干劈裂骨折,操作相对复杂,韩文锋等[８]报道有单钉固定易引起骨折部旋转,骨质疏松者引起拉力主钉滑出.本组数据的研究结果显示,PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折在手术时间、术中失血量、下地活动时间方面都有明显优于PFLCP组,差异有统计学意义(P＜０．０５).这是因为PFNA 切口小,术中不显露骨折端,不剥离骨膜,当然节省手术时间,出血也会相应的减少,同时PFNA 为髓内中心固定,固定坚强,当然可以较早下地活动,从而减少卧床的并发症.PFNA 组出现髋内翻１例,肢体短缩１例,并发症发生率为５．４％,PFLCP组出现髋内翻３ 例,下肢短缩２例,股骨头切出２例,并发症发生率为２５％,PFNA 组并发症发生率明显低于PFLCP组,差异有统计学意义(P＜０．０５).但在术中透视时间和髋关节功能恢复Harris评分两组结果相近,统计差异无统计学意义(P＞０．０５).我们认为PFNA 内固定具有手术时间短,出血少,下地活动早,并发症少等优点,对EvansⅠ－Ⅲ型可选用PFLCP,也可先用PFNA 治疗,但对于EvansⅣ－Ⅴ型的病人应选用PFNA 治疗.在选择手术方式时,只有根据病人的体质情况,骨质量情况以及骨折的分型选择合适的内固定物,才能提高手术成功率,取得满意效果.参考文献[１] 王愉思,何畔,魏磊平,等.人工股骨头置换与PHS内固定治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的随机对照研究[J].中国骨与关节损伤杂志,２０１０,２５(１０):８６９、[２] EvansE．Thetreatmentoftrochantericfracturesofthefemur [J]．JBoweJointSurg(Am),１９４９,３１:１９０－２０３．[３] Harnis WH．Traumatic arthritis ofthe hip after dislocation andacetabularfractures:treatmentbymoldarthroplasty．Anendresultstudyusinganew methodofresultevaluation[J]．JBoweJointSurg(Am),１９６９,５１:７３７－７５５．[４] 鲁英,罗先正.２０３例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,１９９１,６(１):７－９.[５] 蒋忠,沙蕉,王磊,等.老年股骨粗隆间骨折围手术期治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志,２０１３,２８(２):１４４－１５５.[６] 林晓毅,袁华,游戊已.DHS,LPFP,PFN 和PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,２０１１,２６(１０):８７８.[７] 王振堂,申海波,吴艳刚,等.锁定接骨钢板治疗肱骨近端骨折[J].现代生物医学进展,２０１２,１１(２３):４５２２－４５２３.[８] 韩文锋、周大鹏、张敬东,等.PFNA 与人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志,２０１２,２７(１０):９２０－９２１.
论文作者:吴椰明 赵海燕 刘海生
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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