摘要：通过分析呼吸机相关性肺炎的相关因素，并针对相关因素采取相应的预防措施，认为加强呼吸道的护理，呼吸机的管理，控制院内感染，加强误吸控制，彻底有效的口腔护理，合理使用抗生素，每日间断停用麻醉镇静剂，建立机械通气管理团队，加强心理护理是主要的预防措施，可降低呼吸机相关性肺炎的发生率，从而有效控制院内感染的发生。
关键词：机械通气患者；呼吸机相关性肺炎；相关因素；预防进展【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0444-02
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48 小时后至拔管后48 小时内出现的肺炎，是机械通气患者最严重的并发症之一。国外报道VAP 的发病率达9%～68%［1］，病死率高达50%～69%，国内报道VAP 发病率高达18～60%，死亡率为30%～50%［2］。因此对VAP 的预防是很有必要的，本文对VAP 的发生原因和预防进展进行综述，现报告如下：1 VAP 发生的相关因素1.1 宿主因素1.1.1 年龄 老年患者体质相对较差，免疫功能低下，全身各脏器有不同程度的退行性改变等，易导致VAP 的发生。
1.1.2 人工气道的建立 气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延。声门与气囊之间间隙由于气囊压迫，血液供应较差，分泌物中抗生素浓度相对低，有利于细菌繁殖［3］。
1.1.3 某些药物的应用 消化道细菌易位，长期使用H 受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖 占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。
1.2 病原菌侵袭
1.2.1 误吸 机械通气患者病情危重，常需要留置胃管给予营养支持，鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻，利于误吸，并且胃腔细菌可通过留置胃管反流至口咽部定植，再进入气管、肺组织导致VAP［4］。
1.2.2 机械通气时间长 机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6~12 倍。
1.2.3 呼吸环路内冷凝液的管理 呼吸环路内的冷凝液含有高浓度的细菌，当进行某些操作移动管道时，冷凝液可以进入患者气管，从而增加感染机会［5］。
2.预防措施2.1 加强呼吸道的护理 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,如湿热交换器（人工鼻）或者加热型湿化器，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。人工鼻应每天更换，加热型湿化器加水须使用无菌水，每日更换。具体措施：2.1.1 按需吸痰 机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，患者是否能有效咳嗽，气道内可否见到分泌物。在容量控制机械通气时气道峰压增加，压力控制机械通气时潮气量减少时，需要考虑气道分泌物增加引起，应通过气道吸引确保分泌物的充分清除［6 ］。
2.1.2 气道湿化 呼吸机者湿化罐内添加蒸馏水，保持液面不低于波浪线下2cm；吸氧者氧气湿化瓶内加蒸馏水，液面不低于瓶体1/2；必要时雾化；保持温湿度事宜。保持痰液粘稠度在Ⅱ度以下。
2.1.3 气囊管理：采用最小充气技术充气，测气囊压力使在正常范围内，记录充气量。之后每日吸净痰液后，完全放气再重新按记录量充气。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如发现气囊不能良好充气或有漏气表现时，及时报告医师。
2.2 加强呼吸机的管理2.2.1 减少呼吸机管路的更换 呼吸机设备应做到专人管理，定期更换呼吸机管路。进一步研究表明呼吸机管道的更换周期7 天较为合理，当发性肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物、脓性分泌物等）或管道工作性能障碍的情况下及时更换呼吸机管路，以减少发生VAP 的机会2.2.2 及时清除管路内的冷凝水，在机械通气过程中，储水瓶应处于管道的最低位，并应及时清除，按感染性废物处理，严谨随手乱倒，以减少交叉感染［14］。在断开管路，变换患者体位时应注意请勿使冷凝水倒流引起患者误吸。
2.2.3 气管导管表面生物膜的清除 病原菌易在气管导管表面黏附增值而形成生物膜，并随机械通气时气体和液体的流动以及吸痰时的机械碰撞，生物膜碎片进入下呼吸道导致感染，因此尽早拔除导管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物膜的形成［14］，降低VAP 的发生。
2.2.4 呼吸机相关装置管理 定期对呼吸机的空气过滤器、湿化器、传感器等更换消毒，湿化罐内装液体应每24h 全部倾倒，更换灭菌用水，人工鼻可过滤细菌，有效防止回路中的细菌污染，减少了VAP 的发生［7］。
2.3 控制院内感染2.3.1 加强病室环境管理 患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染，严格控制探视，空气应流通，有条件的地方可实行层流式通气。
2.3.2 洗手 严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20～30%，是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。
2.4 加强误吸控制2.4.1 半卧位 研究认为平卧位可将胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将胃内溶物误吸降到最低程度，能减少VAP 的发生。因此，半卧位是一种低风险，行之有效的方法，在对无禁忌证（如血流动力学稳定，颅内压低，颈椎或骨盆损伤）患者均宜采取半卧式。
2.4.2 尽早给予鼻饲肠内营养，增强胃肠道功能及显著降低胃内细菌数量，防止细菌移位，降低肺部感染。应用螺旋鼻肠管防止返流。
2.4.3 使用特殊的ETT 管，能进行声门下吸引 气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是ＶＡＰ的病原菌重要来源。文献道ｘ线检查约５０％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在３－１５ｍｌ左右。应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物，可降低由原发内原性菌群引起的ＶＡＰ发生率。
2.5 彻底有效的口腔护理及时清除口腔内的分泌物，减少口腔细菌的定植。
2.6 合理使用抗生素 ＩＣＵ医生应掌握本病区内细菌流行病学特点并且每例ＶＡＰ患者应作细菌培养和药物敏感试验，并以实验结果指导应用抗菌药物。
2.7 每日间断停用麻醉镇静剂 对于机械通气的患者应每日唤醒，评估拔管的可能性，增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少VAP 的危险性。
3.小结综上所述，VAP 是接受机械通气患者较为常见的院内感染，VAP的发生与多种因素有关，预防和护理是一个系统综合性工程，采取综合的预防措施可有效降低机械通气患者VAP 的发生率，对于降低病死率、减少住院时间和医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。
参考文献[1] Bellaanis,Nescim,Celottos,eatl Ventilator associated pneumoniaMinerva Anestesiol, 2003,69(4):315-319[2] 张晓丽,付金华,刁玉静.呼吸机相关肺炎的预防与护理对策.齐鲁护理杂志，2006，12(1): 9 .[3] 韩小云.气囊上滞留物清除预防呼吸机相关性肺炎.护理学杂志，2006，21（17）：14-15.[4] 邵亚娣.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及护理干预.现代实用医学，2006，18（8）：596-603.[5] 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策略.国外医学：内科学分册，2010，27(6)：242-245.[6] 王智霞,崔运红.气管插管病人应用呼吸机并发症相关性肺炎的原因分析及护理［J］职业与健康。2006，22（15）：1230-1231[7] 王利荣,王欣然.人工鼻在人工气道中应用研究进展［J］，护理研究,2012，19（10）：2080-2081
论文作者:牟雪梅 丁飞 韩传敏
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/30
标签：呼吸机论文; 患者论文; 机械论文; 细菌论文; 气管论文; 分泌物论文; 气囊论文; 《医师在线》2015年9月第19期供稿论文;