【摘要】目的：探讨腹部皮下注射低分子肝素引起皮下出血的预防措施，降低皮下出血的发生率，减少出血面积。方法：采取患者自身对照法，每24 小时注射一次，采取对时注射15:00-次日15:00，每次选择不同注射方法，连续10 天。结果：改良注射后出血肿胀范围明显低于传统方法。结论：正确的注射部位，方法及留置气泡技术，可以避免皮下出血。
【关键词】低分子肝素 皮下注射 皮下出血【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0562-01
低分子肝素是一种新型抗血栓剂，在临床应用广泛，是预防和治疗血栓性疾病的常规用药，因腹部皮下脂肪多，毛细血管相对少，注射面积大，药物吸收快，因此腹部是作为皮下注射此药的首选部位。
1.资料与方法一般资料：我科对2014 年1-12 月进行髋关节手术病人共24 例。
其中男性9 例，女性15 例，平均年龄71.6 岁，平均住院天数17 天，平均每人共注射13 支，下面我科从低分子肝素注射部位、方法、留置气泡术进行研究，现报道如下。
注射方法：采取自身对照，每24 小时注射一次采取对时注射15:00-次日15:00，单日传统注射，双日改良注射。改良注射法为患者平卧，常规消毒皮肤后，用1ML 注射器抽吸药液并排气，用左手拇指和食指将皮肤捏起，形成皱褶，在皱褶的最高点垂直进针，一般刺入针梗的1/2-2/3，回抽针栓，药液缓慢推注45S，注射完毕停留5S 回抽活塞后，迅速拔针，以3 个手指按压针眼大于5 分钟为宜，可以降低皮下出血率及减少出血面积，而且还可以缓解患者焦虑。
力度以皮肤下陷1CM 为宜，避免揉搓[2]。禁忌热敷，防止血管扩张，引起出血，此种方法使皮下间隙增大，便于药液扩散，细小血管松弛，屈曲，不易被破坏；腹壁血管丛丰富且表浅，垂直进针时针头对皮下组织的创伤小。
注射部位：腹部注射应选择脐周上下5CM，左右10CM 范围（除脐周1CM）注射，每次按顺序轮流间隔注射，左右交替，每次间距不少于2CM。尽量避开腹壁下壁、皮肤破损、手术疤痕、有斑或痣的部位。规律轮换部位间隔注射法[1]：以脐周为中心，将腹部做十字线分为四个象限，每个象限顺时针方向上下错开标上A,B,C,D4 个不同部位。注射时按照图标上标明的位置自患者的腹壁从左到右，自上而下4 个象限顺时针轮换注射，即从1A,2A,3A,4A,1B,2B,3B,4B…
依次循环至4D；每次注射后护士在治疗卡上相应部位注明日期，时间并签名。有规律地轮换注射部位，保证了患者脐周4 个象限每96小时才能注射1 次，这样皮下注射后局部药液浓度较低，使得出血发生率也降低。
留置气泡技术：我们知道常规注射方法在拔针时仍充满药液，药液易溢出渗漏于皮下组织，进入破损的血管，增加血管通透性，导致针眼处血管出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07-0.08 的原理，我科采用留置气泡技术，即在抽吸药液时多抽入0.1ml 空气，注射时先将空气弹至活塞端，注射完毕前将0.1ml 空气继续推入针管乳头部位，采用这种方法注射完毕后，可使针头部分药液全部进入皮下组织，既可避免浪费，又避免了拔针时残余药液渗入皮下，从而降低浅表皮下组织中的药液浓度而减少对局部组织的刺激，减少皮下出血。
2.原因分析注射部位选择不当是其主要原因：传统的皮下注射部位主要是上臂三角肌外缘，其次是前臂，大腿外侧，这些部位注射范围较小而且同一部位长期注射后可出现局部血液循环障碍，硬结形成。相比而言腹壁皮下注射可以减少瘀斑硬结的发生，可能是由于上臂脂肪层薄，毛细血管网少，不利于药物的吸收，注射时针头易进入肌肉组织所致。而且腹部面积大，脂肪丰富的腰脐部有丰富的腹壁脉网，易于低分子肝素在脂肪中弥散，吸收。
注射角度和深度不当：进针过深极易使药物进入肌层，肌层毛细血管丰富，易形成血肿，机化后形成硬结，进针过浅易使药物进入皮内引起疼痛，出血。腹壁下注射垂直进针时可以减少皮下出血的发生，可能与垂直进针时对皮下组织的创伤小有关。另外，垂直进针法比斜刺进针法深5-10mm，药物完全注入在皮下组织深部，药物吸收比较好，所以，可以减少瘀斑，硬结，红肿的出现。传统的皮下注射针头与皮肤呈30-40°角，针头斜面通过真皮组织层的距离和时间长于垂直法，易出现皮下出血。
按压时间及力度不当：有报道，压迫时间越长，瘀斑直径越大，从理论上分析5min 可以使血液凝固，如果在血液未凝固之前停止压迫，则会导致出血。
有文献报道：注射前后冷敷5 分钟可以减少皮下出血的发生[3]，用药期间禁止热敷，如果出现皮下出血，可以立即冷敷，使毛细血管收缩，从而减轻局部渗血。皮下出血24 小时后，可以用新鲜的马铃薯切片敷在淤处，每天3 次，有利于淤血的消除[4]。
讨论：低分子肝素是一种由普通肝素分解强化而形成的低分子肝素钙或钠盐，为有效抑制血栓形成的抗凝新药，因其抗凝，抗血栓作用强，不良反应小而广泛应用于临床。其作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，加强抗凝血酶Ⅲ对Ⅹa 因子的灭活而起抗血栓的作用。临床应用低分子肝素常见的并发症主要是注射局部皮下出血，瘀斑，硬结形成，其导致注射局部出血是多因素的，除与低分子肝素抗血栓作用强于肝素有关外，多与注射部位，注射深度，注射角度，压迫时间，力度等因素有关，本文通过长期临床实践总结，采取改良方法显著减少了临床注射部位出血的发生率和减轻了注射部位的出血程度。因此掌握正确的注射部位及注射方法，可以减轻病人的疼痛，显著预防和减少皮下出血的形成，在实际工作中发现仍有部分病人出现皮下淤血，尤其是肥胖脂肪层稍厚的病人居多，我们将进行深入研究，不断完善低分子肝素的注射方法。
参考文献：[1] 开月梅，石兰萍，刘颜规律轮换部位注射部位减轻低分子肝素致皮下出血的研究 护理学杂志，2004,19（9）:3[2] 闻玉萍，田波，刘玉玲降低低分子肝素皮下注射致皮下出血的方法研究 中国老年保健医学 2012 年第10 卷第1 期[3]张晶，马兰兰，皮下注射低分子肝素钙的方法和护理体会 中国社区医师2011,13（4）:183[4]陈镜梅，王涛，皮下注射低分子肝素钙并发皮下出血相关因素及干预措施 右江医学，2011,39（4）:536
论文作者:方丽梅
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/28
标签：皮下论文; 肝素论文; 部位论文; 药液论文; 分子论文; 方法论文; 腹壁论文; 《医师在线》2015年6月第11期供稿论文;