【摘要】目的：探讨低温+钠梯度+超滤梯度透析模式对血液透析低血压的影响。方法：选择血液透析中易发生低血压的28例患者为研究对象。采用自身对照法，对28例透析患者进行低温+钠梯度+超滤梯度模式的透析方式,28例患者在透析中低血压的发生率远低于常规模式透析方式。结论：低温+钠梯度+超滤梯度模式透析有较好临床意义，值得推广。
【关键词】 血液透析模式；低血压；预防
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）34-0188-02
症状性低血压是维持性血液透析中常见的并发症之一，其表现血液透析过程中，患者收缩压降低40mmHg以上，或降低至90mmHg以下，临床上患者常伴有头晕、恶心、视物模糊、嗜睡、乏力、抽搐、肌肉痉挛以及出现大小便失禁等，还有少数为无症状性低血压，若发现不及时，会导致心跳骤停，有生命危险。为此，我中心研究低温+钠梯度+超滤梯度透析模式对透析患者低血压的影响，评价其干预作用，现报道如下。
1.对象与方法
1.1 对象
维持性血液透析患者28例，（均透析1年以上，每周三次透析，每次4小时,透析中易发生低血压症状），贝朗透析机,透析器为聚砜膜透析器F6HPS、空心纤维透析器F14，采用碳酸氢盐透析液，普通肝素或低分子肝素抗凝。
1.2 方法
实验对象自身对照法，对28例透析患者(透析中易发生低血压症状)进行低温+钠梯度+超滤梯度模式的透析方式，经过3个月观察发现，28例患者在透析中低血压的发生率远低于常规模式透析方式，其操作方法：低温+钠梯度+超滤梯度透析模式，设置初始钠浓度150mmol/L，透析过程阶梯式下降至终末钠浓度135mmol/L，起始超滤率为匀速超滤的1.5倍，呈阶梯式降至透析结束，透析液温度全程调至35.5～36℃。
2.实验结果
2.1 采用常规模式透析方式
28例患者在相同时间内发生166例次低血压；应用低温+钠梯度+超滤梯度透析模式，28例患者在透析前2小时内未发生低血压现象，第3小时有79例次血压有下降趋势，但询问患者自觉没有头晕、恶心、视物模糊等低血压症状，79例次存在血压下降趋势患者，在第4小时有53例次发生低血压，并观察到患者已有低血压症状。其中50例次经过对症处理后血压有所恢复，可继续进行透析，3例次伴低血压持续，立即结束透析。
2.2 血压监测方法
患者在透析中以平卧位测得血压并记录。透析过程中每30min测血压1次。出现低血压症状随时监测血压，低血压的诊断标准为：透析中血压突然下降，收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg，或收缩压下降>40mmHg，舒张压下降>20mmHg。
3.讨论
3.1 透析过程中的低血压多数与患者的血容量急剧下降有关，患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆多发生在透析开始后数分钟到1小时内，如果每次透析总体除水后低于干体重，也会发生低血压，多发生于透析中或结束前。
3.2 透析液钠浓度过低和透析液温度过高对透析中血压的影响，血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环量减少，引起低血压。过高的透析液温度（超过38℃）可使中心血温升高，皮肤、肌肉处血管反射性扩张，导致外周血管阻力下降，从而进一步发生透析相关性出低血压。
3.3 自主神经病变和血管收缩降低，慢性肾衰竭患者常伴有自主神经病变，表现为透析患者压力感受器和交感神经末梢功能障碍及对血管加压物质的反应性降低。
3.4 营养不良、低蛋白血症、贫血患者血容量减少的应激反应差，透析中血容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易发生低血压。
3.5 透析前或透析中服用降压药、镇静剂等药品可引起透析相关性低血压。
3.6 透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。
4.预防及护理措施
4.1 血容量的合理控制为防止在透析过程中出现有效血容量的减少，必须严格控制超滤量及超滤速度。超滤量的选择与个体的干体重及透析间期因钠水储留增加的体重有关。透析间期严格控制干体重，限制水钠的摄入，使体重增长每天低于1kg，使透析间歇期总体重增加不超过干体重的3%，或透析间期体重增长小于3kg；有研究表明当超滤速度<500ml/h可预防透析性低血压［1］。
4.2 透析方式有很多种，主要包括常规透析、血滤加血透、序贯超滤透析、单超与透析相结合、高钠透析、低温透析、低温可调钠超滤曲线联合透析等。以上的透析方法中，钠离子的浓度与温度的调节成为关键因素，将透析液钠浓度设置由透析开始时的150mmol/L，逐渐降至透析结束时的135mmol/L），且可调钠透析不增加患者的钠负荷，是有效预防透析中低血压的措施［2］。低温透析可防止热刺激引起的血管扩张，还可刺激儿茶酚胺分泌，从而使心肌收缩力增强，外周血管阻力增加，从而升高血压。
4.3 患者在透析后期进餐时，使胃肠道迷走神经兴奋，分泌大量消化液，腹腔脏器血管扩张，血液于消化系统再分布，必然导致血容量不足，进而出现透析相关性低血压[3]。对患者进行宣教，避免在透析过程中大量饮食。
4.4 对易发生透析低血压的患者，透析当日降压药可适当减量或遵医嘱停服。
4.5 严密病情观察透析患者各时段的血压变化,特别注意在透析后期时，缩短测量血压的时间间隔,高度警惕反复发生透析相关性低血压者,及时对症处理，可以减少透析性相关低血压的发生。
5.小结
低血压是影响血液透析患者生活质量甚至生存率的重要因素, 钠梯度透析模式可有效预防透析前期血容量降低，钠浓度是影响血管内再充盈的重要因素[4]。采用此透析模式通常在透析起始阶段采用钠浓度为150mmol/L的透析液，防止由于尿素和其他小分子清除引起的血浆渗透压下降，支持血管再充盈，从而稳定血压。超滤梯度模式又弥补在透析后期因透析液钠浓度降低，出现钠从血浆向透析液弥散，引起低血压可能性。全程低温透析使心肌收缩力增强,外周血管阻力增加，起到升压作用，总之，低温+钠梯度+超滤梯度透析模式能有效预防透析中低血压的发生，值得临床推广。
【参考文献】
[1]李玲，覃学勇，廖明，等.终末期糖尿病肾病血液透析54例并发症分析[J].中国厂矿医学，2009，22（2）:158-159.
[2]王质刚.血液净化学.科学技术出版社，2003:76-78.
[3]马洁葵，黄英伟.血液透析中不同时段进食对患者血压影响的比较观察[J].南方护理学报，2005，12(5):6.
[4]孟建中，石继魁，李丹丹.关注老年血液透析患者的特殊问题[J].国际移植与血液净化杂志，2007，5（6）：19-21.
论文作者:李秀丽,隋金华
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/9
标签：低血压论文; 梯度论文; 患者论文; 超滤论文; 血液论文; 低温论文; 模式论文; 《心理医生》2016年34期论文;