（山东省沂水县人民医院 山东临沂 276400）
【摘要】目的：探讨重症丘脑出血微创手术的有效护理方法，提高临床患者护理质量和抢救成功率。方法：对1例重症丘脑出血患者的护理资料进行总结分析。结果：经过精心护理，患者病情平稳后转康复科治疗后出院，无明显后遗症。结论：合理有效的护理方法能提高脑出血微创手术患者的康复率，减少并发症的发生。
【关键词】颅骨钻孔；碎吸引流；微创手术
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）03-0218-02
1.资料与方法
1.1 临床资料
患者，女性，78岁。干农活时突发性头痛、恶心呕吐、继之意识丧失2小时收入院。病例号17042289，既往有高血压病史18年。查体：老年女性，神志不清，查体不合作，体温39.1℃，脉搏96次/min，呼吸25次/min，血压198/122mmHg。呼吸浅快而不规则，有时呼吸暂停。双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝。四肢肌力无法测出，头部CT平扫见右侧丘脑出血，出血量31ml，中线移位，脑疝形成。
1.2 治疗方法
入院后给予脱水降颅内压、调整血压治疗、吸氧等支持生命体征治疗无好转，病情逐渐加重。主治医生征得患者家属同意并签字后，决定实施微创手术治疗，头部备皮，协助大夫定位在OM线上4cm与正中弧线13.5cm交汇处为穿刺点，皮肤消毒。使用北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎针，电钻驱动下钻透颅骨，将三通针体置入血肿中央，拔出塑性针心后见暗红色液体涌出，压力很高，盖紧螺帽，用空针侧管抽吸出液态血肿20ml，其间混有大量血块，再用3ml生理盐水等量置换2次，然后注入生理盐水3ml+尿激酶5万单位，夹管融化剩余固态血块以便于引流。手术刚完毕，患者即出现轻度躁动，缩小的瞳孔开始恢复，呼吸逐渐恢复正常，回病房6h后开放引流。
2.结果
24小时后复查头部CT，见血肿被清除70%。继续夹管观察24h待患者各项生命体征稳定后拔管，结束引流。住院14d后转康复科康复治疗。出院后随访见患者除有些头晕及左侧肢体麻木，走路轻度不稳，别无明显不适，日常生活基本自理。
3.护理
3.1 心理护理
跟患者家属交代病情，告诉其丘脑生理功能复杂，紧邻脑干等重要生命中枢，而且出血量大，病情十分危重，保守治疗效果不佳。外科开颅手术创伤大，操作复杂，微创手术简便快捷、创伤小、成功率高，争取家属的同意配合。
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3.2 术前准备
由于此类病人病情复杂，变化快，医护人员应迅速及时争分夺秒，20～30分钟内剃光头发，备好头皮，为抢救或者生命赢得时间。密切观察患者的病情变化，如意识障碍有无加重、瞳孔大小的改变以及体温、血压的变化，并做好记录，以供医生对病情正确评估。遵医嘱给予吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，心电监测，快速应用20%甘露醇降低颅内压，在脱水降颅压的基础上应用降压药物，注意监测血压，降压目标为160/90mmHg,防止血压降过快过低影响脑血流量灌注，血压过高引起出血量增大。体温过高时给予物理降温。
3.3 引流装置的护理
（a）正确连接引流管，术毕先将病人安全转移到病床上，搬动过程中严禁牵拉引流管，连接引流袋时注意严格无菌操作，引流袋须低于穿刺部位20～30cm，以利血肿引流，根据引流速度在此范围内适当调整高低，引流管采取二次固定。（b）头部制动，防止脱管，昏迷病人用绷带约束健侧肢体，以防抓脱引流管。（c）保持引流通畅，防止管腔阻塞，翻身取侧卧位时，暂时关闭引流管，避开头部穿刺部位,引流管不能压于患者的头下，防止引流管受压、扭曲、折叠。引流不通畅大部分原因是小血块阻塞，可用尿激酶1万单位加生理盐水4～5ml溶解，经引流管缓慢注入，注入后闭管10～15分钟，再抽吸后恢复通畅。（d）保持穿刺部位敷料清洁、干燥无污染，一般每日更换敷料、引流袋一次，枕头上铺无菌敷料，注意无菌操作，防止逆行感染，注意观察局部有无渗血渗液及局部头皮肿胀应及时报告医生，各班严格交接引流管开放情况及引流量，并记录在体温单的相应栏内。
3.4 病情观察
脑出血患者经积极治疗出血停止后有部分患者发生再出血，护理人员应密切观察患者病情变化，及时发现再出血，如有异常迅速配合抢救患者。观察生命体征，测量血压、脉搏、呼吸，视病情每1次/1～2小时，血压一般控制在14.45～20/9.5～12kpa。以防因血压过低引起脑血流灌注不足而加重脑出血。如血压升高，脉搏快而有力，说明颅内压增高，应通知医生及时处理。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。意识状态是判断病情及预后的重要指标，如患者如意识障碍加重，应注意是否有继发性出血，脑出血后再出血一般好发于术后1～2天，如果出血量少于20ml，意识障碍较轻，出血量20～60ml,病人出现明显意识障碍，说明意识障碍程度与出血量呈正相关。瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，如出血量少于20ml，瞳孔变化不明显，如出血量大于50ml，则瞳孔变大，对光反应迟钝，说明瞳孔变化与意识障碍程度相一致。如病人双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝，往往提示脑疝的发生。
3.5加强基础护理和生活护理
术后2d内不能进食给予鼻饲饮食并做好口腔护理，防止口腔感染。鼻饲管拔出后，给予高蛋白、高维生素等营养丰富易消化的食物，少量多餐。及时处理大小便，勤换衣裤，保持床单平整清洁、干燥，应用充气床垫、建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，预防压疮的发生，遵医嘱给予机械排痰预防坠积性肺炎。给予瘫痪肢体被动活动及抗栓泵应用，防止下肢深静脉血栓形成。给予新鲜的蔬菜保持大便通畅，防止用力排便造成再出血。病室每日定时通风并进行空气消毒，预防感染。
3.6 健康指导
指导病人养成良好的生活习惯，积极控制高血压，保持心情舒畅，情绪平稳，避免重体力活动，了解本病发生发展的基本病因，常见早期症状，及时就诊的重要性及康复治疗的配合和自我护理方法。
3.7 早期的康复训练指导
翻身时注意保持肢体功能位置，避免关节挛缩、脱位、足下垂等后遗症的发生，防止上肢屈曲，下肢过伸，给予被动活动，禁止在瘫痪肢体上输液，加强日常生活能力的训练，使患者达到了生活基本自理。
临床实践使我们体会到，对出血量不大的丘脑出血，生命体征稳定的患者可行内科保守治疗，但对出血量大的、生命体征不稳定的患者，可选择超早期微创手术治疗和护理。本病例入院时已昏迷，脑疝形成，生命体征不稳定，实施微创手术治疗，不仅保住了患者生命，而且各项功能恢复良好，出院后日常生活基本自理。
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论文作者:杜纪菊
论文发表刊物:《心理医生》2019年第3期
论文发表时间:2019/2/19
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