摘要：武汉科技大学附属天佑医院以建立完整的电子病历为目标，采取明确流程，积极实施，加强管理，规范运行，强化保障，力求实效等各项措施全面进行电子病历系统建设，大力发展各类临床信息系统应用，实现了电子病历数据源的基本覆盖，实现了电子病历数据集中管理和一体化综合展现。取得提高工作效率，规范病历书写行为，提高临床诊疗质量，优化服务流程，规范用药行为，方便数据统计，实现信息共享等多种成效。
关键词：电子病历系统；体会；探索
电子病历作为临床信息系统的核心，是医院信息化建设的关键，被越来越多的医疗机构应用，特别是2009以来，国家医药卫生体制改革把电子病历的推行作为推进公立医院改革试点的重要内容，电子病历也因此在全国范围内迅速普及。我院是一所拥有近1000张床位的综合性三甲医院，近年来医院内部信息化建设的不断推进，电子病历系统在临床科室开始逐步使用。通过一段时间的实践证明，系统运行良好、安全稳定、易维护、通用性好，对提高医疗质量和临床工作效率收到了明显效果。本文拟对电子病历系统在医院实际应用中的体会与探索予以总结。
1 推行电子病历实施的各项措施
1.1明确流程，积极实施
首先，为建立先进的医院信息化管理系统，院领导消化、吸收外地成型的经验和做法，并考察各地电子病历应用情况，其次建立院、科、质控员分工明确的三级组织，然后选好试点科室，分步推行电子病历，同时加强培训，提高计算机操作能力，此外还采用统一模块和模版[1]。
1.2加强管理，规范运行
首先，制定完善了系统维护、人员操作、变更、评价标准等电子病历管理制度和规定，建立了执行情况考核、奖惩机制；其次，开展经常性督导检查，然后定期召开专题研讨会，由试点科室介绍经验和做法，带动其它科室积极参与，此外还完善奖惩，将监督检查结果与绩效考核、奖惩挂钩，保证了电子病历运行和临床路径规范运行。
1.3强化保障，力求实效
首先，为推动以电子病历为核心的信息化建设，医院为电子病历的顺利实施奠定了人力、技术基础，其次，为确保电子病历系统的安全、稳定运行，信息管理处制定了值班制度，出现问题能够及时得到解决，此外为了不断完善电子病历，医务处、护理部等职能部门建立了畅通的反馈渠道，医护人员可将发现的问题及提出的建议及时进行反馈，相关职能处室共同协调予以解决[2]。
2 电子病历应用取得的成效
2.1 提高工作效率
为医护人员的正常工作提供了有力的支持，通过系统设置的模板，同一病种的相关记录可以调用，重复信息自动生成，大大减少了许多重复的过程，可以极大提高病历书写效率，将医护人员从繁重的医疗文件书写中解放出来，把时间交给了病人，真正做到以人为本，以病人为中心。另外，计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作[3]。
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2.2 规范病历书写行为
电子病历的疾病名称和编码、基本格式、字体大小和类型、医学术语等均制定为统一的规则，减少了病历书写的随意性，使病历书写达到标准化、规范化。
2.3 提高临床诊疗质量
通过电子病历，临床医师可全面了解患者在我院历次住院情况，为制定诊疗方案提供帮助．利用电子病历的“执行病历质量分析”自检系统、预警、提醒和实时监控功能，加强了诊疗环节质量控制，保证了医疗核心制度的有效落实。
2.4 优化服务流程
通过电子病历可实现主动、实时的医疗行为协同，使院内会诊、转科、分诊、病例讨论、手术安全核查、危急值提醒等工作更严谨有序、沟通顺畅，使诊疗流程得以进一步优化，可快速获得检验及影像检查结果，缩短了病人等待检查结果的时间，减少不必要的奔波。
2.5 规范用药行为
临床药师利用合理用药监测系统及抗菌药物分级使用管理系统审核临床用药，医师利用智能决策支持功能，提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌、抗菌药物分级管理等功能，自我规范药品使用，保证了临床用药的及时、安全、合理。
2.6 方便数据统计
能及时为医疗数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，为上级卫生行政部门提供及时、详实、可靠、准确的数据和资料，有利于医院领导和上级的决策。同时实现了对病案资料的开发利用，为医疗、科研、教学、管理等提供了宝贵的数据[4]。
2.7 实现信息共享
电子病历的实施实现了医疗卫生数据共享，可与城镇职工、城镇居民、新农合等多种社会保障系统连接，共享医疗费用数据，真正意义上实现了信息互联互通，避免了信息孤岛的存在。
3 讨论
电子病历作为一种全新的管理模式，改变了过去的疾病诊疗思路和诊疗习惯，是医院的一次自我革命． 随着医院信息化的不断发展，电子病历正逐渐成为医院信息管理系统的核心，不仅在一定程度上代表着医院信息系统的应用水平，也是医院信息化的必然发展方向。
参考文献：
[1]杨霜英,徐旭东,毛琦敏,等.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用[J].医学研究生学报,2006,19(3):258-260.
[2]葛海波.电子病历-医院信息化发展的必然趋势[J].中华现代医院管理杂志, 2004,2(10):30.
[3]王炳胜,王景明,李德炳,等.电子病历应用效果评价标准初探[J].中国医院管理, 2009,29(10):48-49.
[4]黄先涛,薛军.电子病案应用于医疗统计工作中的作用[J].中国卫生统计,2010, 27(6):672.
论文作者:徐文文
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第12期
论文发表时间:2016/11/18
标签：病历论文; 电子论文; 医院论文; 系统论文; 医疗论文; 数据论文; 科室论文; 《中国医学人文》2016年第12期论文;