鸡西市人民医院 158100
【摘 要】妇产科手术后会产生多种并发症，其中下肢深静脉形成血栓是其中最严重的一种，严重时或可对患者的生命造成直接的威胁。在临床治疗上，对下肢深静脉血栓的早期诊断和进行治疗都是极为重要的。近年来，我国的医学技术取得了长足的进步，已经累积了不少抗凝、溶栓的治疗经验，同时也得益于腔静脉植入技术的发展，对于下肢深静脉血栓的治疗效果也取得了明显的改善。
【关键词】妇产科手术；下肢深静脉血栓形成；诊断处理措施
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2017）02-173-02
下肢深静脉血栓作为妇产科手术后最严重的并发症，在急性期和慢性去都可能产生不同的后果，具体表现为：在急性期会发生肺栓塞，这是由于血栓脱落；在慢性期也可能会形成综合症。所以，及早对此进行诊断并且进行治疗成为关键中的关键。
1.下肢深静脉血栓的形成
形成深静脉血栓主要有三大因素，分别是血管壁损伤、血液的高凝状态以及血液流速过缓。妇产科手术恰恰与上述三个因素的关系十分密切。
1.1手术因素
静脉血管在盆腔内的三个系统中彼此相同，膀胱、直肠和生殖器官的静脉形成了盆底静脉丛，手术中如果出现操作不当或失误便会损伤血管，造成出血，一方面会激发人体的凝血功能，另一方面由于血管的损伤，炎性细胞分泌物增加，其中白介素-1与肿瘤坏死因子都会损伤血管内壁，外源性凝血系统也得到激活；在手术中患者处于麻醉状态，肌肉的松弛状态会导致其失去紧缩的调节功能，患者在术后要持续卧床，活动量较小，下肢静脉血液回流速度减慢，比目鱼肌内的静脉由于完全依靠肌肉收缩回流所以情况尤甚。所以在小腿深静脉中，形成血栓的可能性大大增加；同时由于术前准备和术后都需要禁食，术中会造成失血，补液量不足，这些原因共同导致了血液浓缩和血液粘度增加的情况，都大大增加了血栓形成的可能。
1.2肿瘤性因素
经研究表明，下肢深静脉血栓的高危人群是妇科恶性肿瘤患者，约有五分之一的妇科恶性肿瘤患者可产生血栓。究其原因，是肿瘤细胞可以生成促凝因子，或者通过刺激血管内壁来形成促凝因子，导致血液呈现高凝状态。
1.3妊娠因素
处于妊娠期的妇女，雌性激素处于较高的状态，肝脏也因此会产生多种促凝因子，纤维蛋白原也因此大量产生，这些原因共同导致血液的粘性增加；妊娠期内子宫体积扩大，这一情况会导致下腔静脉受到压迫，盆腔血管扩张引起血液流速减慢。因此孕妇患有下肢深静脉血栓的风险极大，剖宫产者的发病率也远高于顺产者。
1.4腹腔镜因素
气腹压力较大往往会引起下肢静脉扩张，进一步导致血流减慢，腹腔镜手术经常导致这一情况，与此同时，横膈肌会随着腹压的增高而抬高，增大了胸腔的压力，增大了静脉回流的阻力。血管内部压力的增高会导致血管内壁发生轻微撕裂，暴露胶原纤维，凝血过程无法避免。根据实际需要，有时腹腔镜手术会采取头高足低位，这会明显加剧下肢静脉瘀滞的情况。
2.关于如何诊断下肢深静脉血栓
依靠临床症状是诊断下肢深静脉血栓的首要手段，通常表现为该肢体疼痛、发热、产生红斑、造成肿胀等，症状较轻微者可能仅有局部沉重的感觉，站立和行走时有加重感，将下肢抬起即可得到缓解，对于一些高危人群则要对上述症状提高警惕，诸如老年、恶性肿瘤患者以及肥胖者。但仅依据临床症状来进行诊断是完全不够的，部分患者症状轻微，甚至无症状，这种情况下，想要仅凭临床症状进行确诊难度颇大。好在目前已有多种手段可以对下肢深静脉血栓进行确诊，这得益于近年医疗技术的发展。
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2.1通过彩色多普勒超声技术（CDU）进行诊断
彩色多普勒超声是一种外部检查，其过程的无创性是一大优势，同时以其高达90%的敏感性与特异性，已经成为在临床对下肢深静脉血栓的首选检查手段。彩色多普勒超声对诊断静脉血栓的手段多种多样，主要有普通二维图像、彩色版多普勒血流图和脉冲多普勒，这些是最常用的手段，如果必要可以用valsalva实验、探头加压试验来进行辅助。在超声显像下，静脉血栓可以直接显像；在管腔彩色显像下，血流不够充盈或者完全消失；在探头探头施压试验中，管腔不能被完全压缩；在valsalva试验中，没有血流信号变化，肢体较近的一侧施加压力后再释放或者较远的一侧通过挤压之后不存在血流信号增强的现象，以上都可以提示可能有血栓的存在。
2.2通过静脉造影技术进行诊断
公认静脉造影技术的检测是对于静脉血栓诊断的标杆，对静脉血栓的判断准确度极高，包括有无、产生部位和具体范围以及静脉血液在侧肢循环的具体状况。静脉造影技术以其先进和准确的特性，在静脉解剖方面是其它检查手段无法取而代之的。静脉造影技术可以直接观察到阻塞部位的血栓所造成的影响，诸如充盈缺损。但其也存在一定的缺陷和局限性，首先它是有创性检查，患者往往存在较大的心理负担，而且可能会引起一系列的弊端，例如静脉炎、出血感染和形成深静脉血栓，而且对相关的设备要求和技术要求都较高，目前大多数医院都无法支持此种检查手段。
3.关于下肢深静脉血栓的治疗
早期的时间非常宝贵，一旦确诊或者高度疑似下肢深静脉血栓，一定要及早治疗。一般常规性治疗的手段有卧床静息、患肢通过外力人为活动以及通过托马斯架抬高患肢，促进静脉的血液向心回流，以此来减轻水肿和疼痛。一般情况下禁止对患肢进行热敷和按摩，如果一旦血栓脱落，将会造成肺栓塞这一更为严重的后果，而且热敷增加氧分消耗量，对肌体无益。在早期治疗方式中，手术是适用范围最为广泛的方式，非手术治疗方式则包括有降低血液凝结性、祛除血栓聚集和溶解栓塞。目前世界上通用的治疗方式以抗凝为首选，其它方式则结合患者自身情况进行选择性使用。
3.1抗凝、祛聚治疗
抗凝药物不能溶解已形成的血栓，其使用目的在于防止已经形成的血栓继续增大以及防止新的血栓形成。因此除有抗凝禁忌外，所有LEDVT患者均应接受抗凝治疗。急性期以低分子肝素为首选，需长期抗凝者应用华法林。低分子肝素与普通肝素相比，具有半衰期长、作用缓和、易控制、出血风险小的特点。应用方法为低分子肝素（速碧林）0.4mL每日1次皮下注射，疗程7d，后3d加用华法林6mg每日1次口服，3d后改为3mg每日1次口服，疗程3～ 6个月。华法林口服方便，开始使用时需与肝素并用，约3～ 5d后停用肝素。口服华法林期间需监测凝血酶原（PT）时间，维持PT为对照值1.5～ 2倍（不超过30s），国际标准化比率（INR）在2～ 3之间。抗凝治疗的时间长短因人而异，对于首次发病和危险因素可逆者，年龄< 60岁，抗凝3～ 6个月；年龄≥ 60岁或有特发性疾病者，抗凝6～ 12个月；危险因素不可逆或复发者治疗12个月或终生抗凝。祛聚治疗方法包括低分子右旋糖500mL加入复方丹参注射液20mL每日1次静脉滴注；潘生丁25mg每日3次，口服，连续服用3个月；阿司匹林50mg每日3次口服，连续服用3个月。
3.2溶栓治疗
溶栓治疗主要通过在关键处应用溶栓药物，一般是在股动脉和足背静脉使用溶栓药物，以求达到治疗作用，溶解血栓的同时减轻血管阻塞。一般使用尿激酶、原激活剂和链激酶作为药物。该种治疗方式主要适用于发病在3天内的新生成的、未闭塞的血栓。但目前一般认为此种治疗方式相较于抗凝治疗而言，风险较高，且只对尚未完全闭塞的血栓具有较好的治疗效果，对已堵塞的血栓治疗效果不容乐观，因此，并不推荐在一般条件下进行普遍使用，同时溶栓治疗有可能导致严重出血，因此很多病患者无法接受溶栓治疗。
3.3手术治疗
手术治疗是先通过手术的方法将下肢深静脉内的血栓尽可能取净或清除，再用溶栓药物溶解可能残留的血栓，继而用抗凝及祛聚等药物，配合支持疗法等来预防血栓再形成。传统认为LEDVT手术治疗的指征主要是发病72h以内的急性期血栓，最多不超过5～ 7d，因为此时血栓与血管壁之间尚未形成粘连，取栓容易，对血管壁内皮细胞损伤小。但急性期血栓是新鲜血栓，尚无胶原沉积，不易取出。近年来随着抗凝、溶栓等治疗经验的积累和方法的改进，急性期LEDVT的非手术治疗临床疗效已经有了很大提高。研究发现急性期患者手术与非手术治疗的疗效差异无统计学意义。而且手术治疗有创，费用高，风险大，须放置腔静脉滤器。因此，除肢体肿胀严重为挽救肢体外，早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理。
4.结语
下肢深静脉血栓发病率高，后果严重，但只要在具体工作时，全面、系统地对病人进行护理，同时注意多种学科的发展，争取其为己所用，如果能做到注意手术后血管内血液情况的变化，便可以及早发现、尽早预防，防患于未然，治于未病之时。
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论文作者:姜桦松
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第2期
论文发表时间:2017/7/11
标签：下肢论文; 血栓论文; 静脉论文; 静脉血栓论文; 多普勒论文; 血管论文; 患者论文; 《世界复合医学》2017年第2期论文;